Antidiabéticos más nuevos se administran a quienes menos los necesitan

Marlene Busko

Conflictos de interés

6 de noviembre de 2019

Existe una discordancia "notable" entre el uso de inhibidores de cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 (SGLT2) recomendado por la guía y basado en evidencia para el tratamiento de la diabetes de tipo 2 "y su recomendación efectiva en la práctica clínica", señalaron los autores de un nuevo estudio.[1]

La investigación, basada en reclamaciones de farmacia de una base de datos nacional y que corresponden a los primeros años subsiguientes a la aprobación de esta clase de fármacos por la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos, fue publicada en la versión digital de Diabetes Technology and Therapeutics.

La Dra. Rozalina G. McCoy, del Departamento de Medicina de la Mayo Clinic, en Rochester, Estados Unidos, y sus colaboradores, investigaron el periodo subsiguiente a la aprobación de canagliflozina (marzo de 2013), dapagliflozina (enero de 2014), y empagliflozina (agosto de 2014) por la FDA, cuando las guías recomendaron el uso de estos compuestos como tratamiento de segunda línea después de metformina, sobre todo para pacientes con riesgo de hipoglucemia.

Discrepancias en la prescripción

Los investigadores querían saber a cuáles pacientes se les prescribían estos compuestos antes que los resultados de estudios cardiovasculares complicaran las cosas al informar que dichos compuestos proporcionaban protección cardiovascular y renal, comentó la Dra. McCoy a Medscape Noticias Médicas.

"En las primeras etapas resultó evidente que los inhibidores de cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 no se asocian a aumento de peso o hipoglucemia, pero pueden reducir la presión arterial y el peso corporal, por lo que son opciones de tratamiento muy atractivas para individuos con sobrepeso u obesidad, pacientes con insuficiencia cardiaca o hipertensión concomitantes, personas con riesgo de hipoglucemia y pacientes de edad avanzada", informaron los autores.

Paradójicamente, en el presente estudio, pacientes con enfermedades cardiovasculares, insuficiencia cardiaca, hipertensión, nefropatía crónica o con riesgo de hipoglucemia, tuvieron "menosprobabilidades" de recibir un inhibidor de cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2, en comparación con otros pacientes.

Además, pacientes de raza negra, de género femenino, de mayor edad o que estaban afiliados a Medicare Advantage tenían menos probabilidades de tratarse con estos fármacos más nuevos, en comparación con pacientes caucásicos, más jóvenes, del género masculino, o que contaban con seguro médico privado.

La Dra. McCoy opinó que los médicos pueden mostrarse renuentes a prescribir un nuevo fármaco si no tienen experiencia en su uso para tratar a pacientes en estado delicado que puedan tener trastornos concomitantes.

"Creo que es muy importante tener cautela con nuestros pacientes frágiles", indicó, "pero al mismo tiempo, no queremos privarlos del tratamiento clínicamente preferido".

De acuerdo con la Dra. McCoy, los médicos deben "aplicar el mejor criterio clínico y valorar cuál es la medicación que realmente beneficiará más al paciente en cuestión".

"Necesitamos cerrar esta brecha"

En su presentación en el reciente Congreso Anual de 2019 de la European Association for the Study of Diabetes (EASD), en la que expuso los hallazgos del estudio de la Dra. McCoy, Melanie Davies señaló: "La dificultad que tenemos es que en la actualidad los inhibidores de cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 se prescriben poco, y cuando se hace, se recetan a pacientes que probablemente no sean los que más se beneficien".

Davies es profesora de medicina de diabetes en la University of Leicester, en Reino Unido.

"Necesitamos cerrar esta brecha entre la realidad actual y donde la evidencia indica que deberíamos estar", manifestó a los asistentes al congreso.

"Si una persona tenía infarto de miocardio previo, insuficiencia cardiaca o nefropatía crónica, tenía incluso menos probabilidades de que le prescribieran estos nuevos fármacos", señaló Davies, refiriéndose a los pacientes del estudio de la Dra. McCoy.

Una mirada retrospectiva a los adoptadores iniciales

Para su estudio, la Dra. McCoy y sus colaboradores identificaron 1'054.727 adultos con diabetes de tipo 1 o de tipo 2 que tenían seguro médico privado o de Medicare Advantage en un plan de seguro de salud estadounidense de amplio alcance, y que habían surtido un mínimo de una prescripción de por lo menos un fármaco antihiperglucemiante entre el 1 de enero de 2013 y el 31 de diciembre de 2016.

De estos, 75.000 pacientes (7,2%) surtieron al menos una primera prescripción de un inhibidor de cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 (canagliflozina, dapagliflozina o empagliflozina). La mayoría de los pacientes (70%) se trataba con canagliflozina.

Los investigadores observaron que incluso durante el periodo que estudiaron, la American Association of Clinical Endocrinologists y el American College of Endocrinology recomendaban los inhibidores de cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 como fármacos de tercera línea (mayo de 2013), diversas organizaciones los recomendaban como fármacos de segunda línea (2014 - 2015), y en enero de 2016 se recomendaban con base en el estudio EMPA-REG. Se aconsejaba su uso para pacientes con insuficiencia cardiaca y enfermedades cardiovasculares.

Los investigadores observaron que 2,3% de los pacientes a los que se prescribieron inhibidores de cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 en 2014 tenía diabetes de tipo 1, pese a este uso extraoficial.

El porcentaje descendió a 1,2% en 2016, en forma paralela con la percepción creciente del mayor riesgo de cetoacidosis que conllevaba el empleo de estos compuestos en pacientes con diabetes de tipo 1 que se estaban tratando con insulina.

¿Tardó en llegar la información a los médicos generales?

Durante los años del estudio, la mayor parte de los inhibidores de cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 fue prescrita por médicos de atención primaria (32% de medicina familiar; 24% de medicina interna); endocrinólogos prescribieron 23%.

Pese a la evidencia que respalda el uso preferencial de un inhibidor de cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 para pacientes con determinados trastornos concomitantes, el ejercicio clínico no reflejó esto, afirmaron los autores.

Pacientes con diabetes e infarto de miocardio previo, insuficiencia cardiaca, nefropatía o hipoglucemia grave tuvieron 6%, 7% y 4% "menos probabilidades", respectivamente, de que se les prescribiera este tipo de fármacos (p < 0,001 para todos).

Tampoco hubo diferencias en la prescripción por lo que respecta a características demográficas del paciente y cobertura de seguro médico.

En comparación con personas con diabetes que tenían de 18 a 44 años de edad, los de 75 años o más tuvieron 43% menos probabilidades de tratarse con un inhibidor de cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 (p < 0,001).

En comparación con pacientes que tenían seguro comercial, los afiliados a Medicare Advantage tuvieron 36% menos probabilidades de recibir esta clase de fármacos (p < 0,001).

Los pacientes que recibieron inhibidores de cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 también tuvieron más probabilidades de pertenecer al género masculino que al femenino (49% frente a 45%).

Los pacientes de raza negra tuvieron 7% menos probabilidades que los caucásicos de tratarse con un inhibidor de cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2.

"Pacientes con infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca e hipoglucemia previa tuvieron menos probabilidades de utilizar inhibidores de cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2, pese a evidencia que respalda su uso preferencial en estos casos", reiteraron los autores.

Los fármacos "se iniciaban más a menudo a pacientes con más bajo riesgo (es decir, jóvenes, con menos comorbilidades), sin los trastornos de salud para los que más probablemente serían útiles", señalaron los autores.

También se observaron "discrepancias raciales y étnicas, regionales, y según seguro médico en uso", afirmaron.

No obstante, durante el curso del estudio observaron que la proporción de pacientes de 65 años de edad o mayores que recibieron un inhibidor de cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 aumentó de 12% a 28%, lo mismo que la proporción de los afiliados a Medicare Advantage: de 14% a 32% (p < 0,001 para ambos).

Los autores señalaron que los médicos, sobre todo generales, pueden en un principio no haberse percatado de los beneficios específicos de la clase emergente de inhibidores de cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2, de manera que es posible que hayan prescrito estos nuevos fármacos costosos a pacientes más jóvenes y a aquellos con mayores comorbilidades, en quienes consideraron que se justificaba una estrategia de tratamiento más intensiva.

Es posible que los pacientes más jóvenes hayan tenido más probabilidades de preguntar por una nueva medicación, como resultado de la publicidad directa al consumidor.

Aunque los inhibidores de cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 estuvieran en los cuadros básicos de fármacos, las personas afiliadas a Medicare Advantage quizá no pudieron solventar fármacos de patente, pues estos pacientes no son elegibles para los mismos programas de descuento que las personas con seguro comercial.

Considerar beneficios absolutos en pacientes individuales

Davies destacó: "El consenso actual recomienda que debemos utilizar estos tratamientos, ya sea en una cuarta parte o en la mitad de los pacientes con diabetes".

Sin embargo, resaltó que "deberíamos considerar el beneficio absoluto" de estos fármacos en "los pacientes a quienes los estamos dirigiendo".

Hizo notar que amplios estudios de resultados con inhibidores de cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 han mostrado diferencias importantes en el número de pacientes necesario a tratar (NNT) con estos compuestos para lograr beneficios en lo referente a eventos cardiovasculares adversos mayores, incluida insuficiencia cardiaca, y más recientemente, desenlaces renales.

Por ejemplo, en el estudio DECLARE TIMI-HF hubo una variación de 10 tantos en el número de pacientes necesario a tratar para lograr beneficios con dapagliflozina, señaló. En aquellos con el riesgo más alto, el número de pacientes necesario a tratar fue de solo 36, pero en los de riesgo más bajo fue de 303.

Así que "me parece que es un poco prematura la iniciativa para tratar a todos nuestros pacientes con diabetes con inhibidores de cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 (y agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1)", concluyó.

Los autores estuvieron de acuerdo y señalaron que este estudio resalta la importancia del tratamiento individualizado.

"Por consiguiente, el aleccionamiento a pacientes y médicos en relación con las estrategias individualizadas para el tratamiento de la diabetes, y el apoyo del plan de seguro médico de tales estrategias de tratamiento basadas en evidencia, pueden ayudar a mejorar el acceso a nuevos fármacos antidiabéticos y mejorar los desenlaces en la salud de pacientes que padecen esta enfermedad", concluyeron.

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