Toma de antihipertensivos al acostarse reduce eventos cardiovasculares

Conflictos de interés

5 de noviembre de 2019

Tomar la medicación antihipertensiva antes de acostarse condujo a una reducción de casi la mitad en las complicaciones cardiovasculares en un nuevo estudio.[1]

Hygia Chronotherapy Trial es el estudio más extenso que se haya realizado para investigar el efecto de la hora del día en que las personas toman su fármaco antihipertensivo sobre el riesgo de complicaciones cardiovasculares. En el estudio se aleatorizaron 19.084 pacientes para que tomaran su medicación al despertar o a la hora de acostarse, y se les efectuó seguimiento durante un promedio de 6 años.

Los resultados demostraron que pacientes que tomaban sus píldoras a la hora de acostarse tuvieron una reducción de 45% en las complicaciones cardiovasculares generales. Esto incluyó una reducción de 56% de las muertes por causas cardiovasculares, una disminución de 34% en infarto de miocardio, una reducción de 40% en la revascularización coronaria, y una reducción de 42% en la insuficiencia cardiaca, así como una disminución de 49% en ictus, todos los cuales fueron estadísticamente significativos.

"Nuestras recomendaciones son que las guías deben considerar incluir la determinación de la presión arterial a la hora de acostarse para el diagnóstico de hipertensión y que se tome el tratamiento antihipertensivo por la noche", manifestó a Medscape Noticias Médicas el autor principal, Ramon C. Hermida, Ph. D., de la Universidade de Vigo , en Galicia, España.

"Al parecer esto es muy importante para pacientes que toman inhibidores de enzima convertidora de angiotensina (ECA) y antagonistas de receptor de angiotensina (ARA) para los cuales encontramos un beneficio mayor con la administración del fármaco a la hora de acostarse".

El estudio fue publicado el 22 de octubre en la versión digital de European Heart Journal.

Hermida y sus colaboradores han investigado la cronobiología (utilizando los ritmos biológicos para mejorar el diagnóstico, la respuesta al tratamiento y la prevención de enfermedades) durante las últimas tres décadas.

"En la hipertensión es lógico pensar en qué horario los pacientes toman la medicación, pues la presión arterial cambia día y noche en simetría con el ciclo de reposo y actividad", explicó Hermida. "Muchos factores intervienen en esta variabilidad, por ejemplo, el sistema renina-angiotensina, que es más activo en la segunda mitad del sueño, lo cual conduce a un pico de aldosterona antes de despertar. Esto nos condujo a considerar que la medicación antihipertensiva puede ser más eficaz cuando se toma por la noche antes de dormir".

El año pasado el grupo publicó un estudio que muestra que la presión arterial durante el sueño era el principal factor determinante de la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares.

"Demostramos que si la presión arterial estaba elevada durante el sueño cuando los pacientes tienen un aumento del riesgo cardiovascular, independientemente de la presión durante el día, y si la presión arterial durante el sueño es normal, el riesgo cardiovascular es bajo aun cuando la presión en el consultorio del médico esté elevada", señaló Hermida.

El presente estudio se llevó a cabo en consultorios de atención primaria, y a todos los pacientes que tenían hipertensión se les confirmó el diagnóstico mediante la determinación de la presión arterial ambulatoria durante 48 horas en el reclutamiento. Los médicos luego asignaron a los pacientes para que tomaran su medicación por la noche a la hora de acostarse, o por la mañana al despertar.

El estudio fue multicéntrico, controlado, prospectivo, aleatorizado, abierto y con enmascaramiento (PROBE). Los pacientes fueron asignados en una proporción de 1:1 a dos grupos paralelos definidos de acuerdo con el tiempo circadiano del tratamiento, señalan los investigadores.

Médicos individuales podían optar por medicación específica o combinaciones a utilizar entre las principales clases terapéuticas: antagonistas de receptor de angiotensina, inhibidor de enzima convertidora de angiotensina, bloqueante de calcio, beta-bloqueante o diurético. La presión arterial ambulatoria se verificaba cada 48 horas por lo menos una vez al año durante todo el estudio, y con más frecuencia si se alteraba la medicación.

Los dos grupos estuvieron bien equilibrados al inicio por lo que respecta a comorbilidades, otros fármacos cardiovasculares y todas las variables antropométricas y de análisis de laboratorio clínico evaluadas. Las mediciones de presión arterial también fueron similares en los dos grupos.

Al concluir el estudio, el número de fármacos antihipertensivos prescritos (por lo general cada uno en dosis máximas) fue poco, pero significativamente más bajo en el esquema de tratamiento a la hora de acostarse. Las monoterapias prescritas con más frecuencia fueron antagonistas de receptor de angiotensina o inhibidores de enzima convertidora de angiotensina (69% de los participantes).

En la evaluación final, los valores de presión arterial fueron más bajos de manera estadísticamente significativa durante el sueño, pero no a la hora de despertar, en el grupo que tomó medicación al acostarse.

Los resultados demostraron que durante una mediana de seguimiento de 6,3 años, 1.752 participantes presentaron la variable principal consistente en enfermedad cardiovascular (una combinación de muerte por enfermedad cardiovascular, infarto de miocardio, revascularización coronaria, insuficiencia cardiaca o accidente cerebrovascular).

Después del ajuste con respecto a edad, género, diabetes de tipo 2, nefropatía crónica, tabaquismo, colesterol de lipoproteínas de alta densidad, media de presión sistólica durante el sueño, disminución de la presión sistólica en relación con la hora de sueño, y evento de enfermedad cardiovascular previa, los pacientes que tomaban su medicación a la hora de acostarse mostraron una reducción significativa del riesgo de tener una variable primaria de enfermedad cardiovascular (hazard ratio: 0,55; p < 0,001).

Los hazard ratio para los componentes individuales fueron muerte por enfermedad cardiovascular: 0,44; infarto de miocardio: 0,66; revascularización coronaria: 0,60; insuficiencia cardiaca: 0,58, e ictus: 0,51 (p < 0,001 para todos).

Hermida señaló que las reducciones de los eventos cardiovasculares con la administración a la hora de acostarse se observaron con todas las clases diferentes de fármacos antihipertensivos utilizados, pero ocurrió un mayor efecto con los inhibidores de enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas de receptor de angiotensina. "Esto es relevante debido a la activación del sistema renina-angiotensina por la noche", añadió.

¿La monitorización ambulatoria desempeña un papel?

Hermida considera que además de la administración de la medicación a la hora de acostarse, es posible que las reducciones impresionantes en los eventos cardiovasculares fueran desencadenadas por la selección de los pacientes con hipertensión "verdadera" detectada mediante monitorización ambulatoria.

"La medición ambulatoria de la presión arterial es otra parte clave de nuestro estudio. Los pacientes que tienen elevada la presión por la noche pueden pasarse por alto si solo nos basamos en las presiones arteriales del consultorio. Y pedimos la reevaluación periódica de la monitorización ambulatoria de la presión arterial para garantizar que los pacientes no presenten hipotensión por la noche, lo cual puede ser un factor de riesgo para accidente cerebrovascular", agregó.

Los investigadores informaron que solo 39 pacientes del grupo con medicación al despertar, y 26 del grupo que tomaba fármacos a la hora de acostarse (0,3% de todos los participantes; p = 0,114 entre grupos) presentaron hipotensión mientras dormían, definida según los criterios de ABPM (ambulatory blood pressure monitoring), en cualquier momento durante el seguimiento.

Además, no hubo diferencias en la prevalencia de pacientes que reportaron algún tipo de efectos adversos en alguna consulta durante el seguimiento (6,7% frente a 6,0% para el esquema de tratamiento al despertar y a la hora de acostarse, respectivamente; p = 0,061).

Aunque reconoció que actualmente la mayoría de los médicos de atención primaria no tiene acceso a la monitorización ambulatoria de la presión arterial, Hermida indicó: "Llevamos a cabo este estudio en la práctica general y demostramos que con la colaboración adecuada podemos introducir la monitorización ambulatoria como el principal método para medir la presión arterial".

"Sin embargo, aun cuando no se efectúe monitorización ambulatoria, diría que los beneficios de la administración a la hora de acostarse superarían los posibles efectos adversos", destacó.

"Aunque no me compete hacer recomendaciones para la práctica clínica, y todo médico individual debe tomar su propia decisión en cada paciente, nuestros resultados indican que modificar el horario de la medicación antihipertensiva y administrarla a la hora de acostarse debería traducirse en una reducción significativa de los eventos cardiovasculares", concluyó.

Hallazgos muy claros

En su comentario sobre el estudio para Medscape Noticias Médicas, el Dr. Michael A. Weber, profesor de medicina en la State University of New York y editor en jefe de Journal of Clinical Hypertension, puntualizó que el estudio fue abierto, "de manera que no es tan influyente como un verdadero estudio con enmascaramiento, pero el número de pacientes es considerable y sus hallazgos muy claros".

Asimismo, el Dr. Weber señaló que anteriormente dos estudios de resultados influyentes (HOPE y Syst-Eur) mostraron importantes beneficios en los resultados cardiovasculares cuando los pacientes se trataban administrando la medicación a la hora de acostarse, pero esta no se comparó con la administración diurna. Y un metanálisis realizado por Roush y sus colaboradores mostró mejores resultados de manera estadísticamente significativa con la administración de la medicación a la hora de acostarse que con la administración diurna en pacientes con hipertensión, "lo que añade más credibilidad a este nuevo estudio", destacó.

El Dr. Weber añadió que las guías o los prospectos de los fármacos no han mostrado preferencia por la administración matutina o por la noche, pero algunos médicos pueden recomendar la administración de la medicación a la hora de acostarse, pues los fármacos podrían tolerarse mejor cuando se toman por la noche, ya que las concentraciones sanguíneas máximas de los fármacos ocurrirían mientras los pacientes están dormidos.

"Puesto que la presión arterial nocturna se relaciona más de cerca con los desenlaces cardiovasculares que la presión diurna, parece aceptable que la administración a la hora de acostarse que conduce a mejor control de la presión arterial nocturna pudiera optimizar los resultados", comentó Weber. "Al parecer fue el caso en este nuevo estudio, pues las presiones arteriales nocturnas definitivamente se redujeron más que las presiones arteriales diurnas".

"Otra explicación de la ventaja de la administración del fármaco a la hora de acostarse es que los pacientes podrían apegarse más a su tratamiento cuando lo toman por la noche. Necesitamos más información para explorar mejor esta posibilidad", finalizó.

El Proyecto Hygia es una red de investigación promovida por investigador independiente apoyada por becas irrestrictas de los gobiernos español y regional de Galicia, y la Universidade de Vigo. Los investigadores han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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