Se puede erradicar la hepatitis C en España con un plan de recursos indispensables

Dr. Javier Cotelo

5 de noviembre de 2019

MADRID, ESP. La erradicación de la hepatitis C en España es posible y este es el momento, siempre que se diseñe un plan nacional que contenga los recursos necesarios que contempla el documento de posicionamiento de la Asociación Española para el Estudio del Hígado. Su consecución implica necesariamente mejorar y ampliar el cribado del virus de la hepatitis C, simplificar el diagnóstico en un solo paso y en el punto de atención, y mejorar la terapia y los circuitos asistenciales.[1]

La guía de práctica clínica Eliminación de la hepatitis C. Documento de posicionamiento de la Asociación Española para el Estudio del Hígado, publicada en la revista Gastroenterología y Hepatología, en cuya elaboración han participado casi 30 especialistas, concluye que la erradicación de la hepatitis C en España es posible siempre y cuando se empleen todos los recursos y herramientas necesarios que se agrupan en 5 categorías:

  • La primera sería el cribado del virus de la hepatitis C en función de edad, existencia de factores de riesgo clásicos de adquisición de la infección, búsqueda activa de pacientes diagnosticados con anterioridad, y desarrollo de estrategias de microeliminación en poblaciones vulnerables.

  • En segundo lugar, simplificar el diagnóstico del virus de la hepatitis C (diagnóstico en un solo paso y diagnóstico en el punto de atención del paciente).

  • Tercera categoría, la simplificación del tratamiento de los pacientes y mejora de los circuitos asistenciales.

  • En cuarto lugar algunas medidas de política sanitaria.

  • Finalmente, establecimiento de diversos indicadores de eliminación del virus.

130.000 pacientes tratados con antivirales directos

En abril de 2015 en España se puso en marcha el Plan Estratégico Nacional para el Abordaje de la Hepatitis C, con el que hasta mayo de 2019 se han tratado más de 130.000 pacientes con agentes antivirales directos, aunque habría 150.000 personas curadas si se incluyen las tratadas con interferón en los últimos 20 años, informó la Asociación Española para el Estudio del Hígado.

Por otro lado, estudios recientes cifran la tasa actual de seroprevalencia del virus de la hepatitis C en España entre 0,8% y 1,2% en la población adulta, mientras que entre 0,2% y 0,4% tienen una infección activa por el virus C sin saberlo y, por tanto, están en riesgo de desarrollar a mediano-largo plazo cirrosis hepática y sus complicaciones asociadas, como cáncer hepático, o incluso la necesidad de un trasplante.

Actualmente se calcula que este virus sigue siendo la causa de 20% de los trasplantes de hígado. Además, la aparición de los antivirales orales que permiten curar a 97% de los pacientes afectados convierte a la eliminación del virus de la hepatitis C en una posibilidad real.

En esa línea, la Organización Mundial de la Salud, en sintonía con otras instituciones sanitarias y gobiernos, en el año 2015 estableció una estrategia global en el sector sanitario en hepatitis virales, con el objetivo de conseguir su eliminación como problema de salud pública para el año 2030, donde España es uno de los países que más ha avanzado en este sentido.[2]

Dicha estrategia define la eliminación como una reducción de 80% en las nuevas infecciones por virus de la hepatitis C, y una reducción de 65% en la mortalidad por este virus.

Inexistencia de un plan nacional de cribado

Dr. José Luis Calleja

El Dr. José Luis Calleja, vicepresidente de la Asociación Española para el Estudio del Hígado, especialista en Digestivo del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Madrid y uno de los autores del documento, declaró a Medscape en Español: "Las principales barreras con las que nos encontramos radican en que no existe un plan nacional para el cribado de hepatitis C en España, de tal manera que las comunidades están montando programas con diferentes criterios, lo que origina una inequidad en la atención sanitaria. No hay limitaciones ni problemas de acceso al tratamiento, excepto para pacientes vulnerables para quienes es difícil acudir al hospital".

En este contexto, la Asociación Española para el Estudio del Hígado considera que ha llegado el momento de efectuar un plan global para facilitar la eliminación de la hepatitis C como problema de salud pública en España. "Este plan pretende ser un marco en el que tengan cabida todas las iniciativas y herramientas potencialmente útiles para conseguir dicha eliminación".

"Se fundamenta en principios como la multidisciplinariedad, asegurada gracias a la participación de un amplio grupo de profesionales; la equidad en todas las medidas propuestas; la inclusividad, al incorporar medidas locales, regionales, nacionales e internacionales de eficacia frente al virus de la hepatitis C, así como todos los elementos de la cadena asistencial; la universalidad, ya que se ha buscado que este plan sea universal y ejecutable por parte de todas las administraciones sanitarias, y sobre todo, la mejor evidencia científica disponible", destacó el hepatólogo.

Asimismo, el Dr. Calleja puntualizó que para este plan nacional de eliminación de la hepatitis C "solicitamos que se pueda tratar a pacientes fuera del entorno hospitalario en este grupo especial. Debe ponerse en marcha cuanto antes, dirigido desde el Ministerio de Sanidad. Se han conseguido objetivos muy importantes con el plan de tratamiento, pero ahora se necesita un paso más con este plan".

Dr. Javier Crespo

Por otra parte, el Dr. Javier Crespo, coordinador del consenso y presidente de la Sociedad Española Patología Digestiva, advirtió que "en el ámbito de atención primaria aún acuden 76.500 personas virémicas. Además, la tasa de diagnóstico no es satisfactoria, puesto que estimamos que aún hay 22.500 personas adultas con este virus que desconocen que son portadoras y que, por tanto, pueden transmitir la infección; a esto que hay que sumar todos los pacientes diagnosticados que no están siendo tratados".

Determinar los anticuerpos al menos una vez en la vida

De forma detallada, en cada una de las 5 categorías que recoge el documento tenemos como principal recomendación el cribado del virus de la hepatitis C; asimismo, se recomienda incluir la edad como factor de riesgo para la infección por el virus C, además de factores de riesgo clásicos de la infección, la búsqueda activa de pacientes diagnosticados con anterioridad tanto en atención primaria como en los hospitales, y el importante desarrollo de estrategias de microeliminación en poblaciones vulnerables a las que hay que buscar activamente en todos los dispositivos asistenciales a los que acuden.

Los estudios de costo-efectividad del cribado recomiendan efectuarlo entre los 20 y 79 años, pero como la mayoría de casos se diagnostica entre los 40 y 70 años, la Asociación Española para el Estudio del Hígado sugiere la determinación de anticuerpos frente al virus al menos una vez en la vida en este segmento de edad.

Otro bloque se refiere a la simplificación del diagnóstico del virus C mediante el diagnóstico en un solo paso y en el punto de atención al paciente. Este diagnóstico debe realizarse en todos los laboratorios de microbiología y/o análisis del Sistema Nacional de Salud, y para efectuar el diagnóstico en el punto de atención al paciente es necesario adaptar las técnicas a la población objetivo, incluyendo medios de diagnóstico y tratamiento para los colectivos vulnerables en riesgo de exclusión social y que no suele contactar con ninguna institución sanitaria asistencial.

Entre estos, se requiere usar la viremia en el punto de atención y se debe vincular el diagnóstico al tratamiento mediante un acceso equitativo y universal tanto al cribado, como a un tratamiento antiviral curativo de la hepatitis C.

Evitar al máximo la "pérdida" de pacientes

En cuanto a la simplificación del tratamiento que evite que se "pierdan" pacientes, esto solo se puede conseguir mediante circuitos asistenciales mejorados y de máxima simplicidad. Al respecto, el documento señala que se puede optar por dos tipos de circuitos asistenciales: por un lado, las consultas de alta resolución hospitalaria, cruciales para pacientes poco adherentes al sistema sanitario.

En estas consultas los pacientes son atendidos por un especialista; se les valora la enfermedad hepática (grado de fibrosis) y se les prescribe y dispensa la medicación que necesitan de la forma más rápida y eficiente posible.

Por otro lado, es relevante el desarrollo de dispositivos asistenciales no hospitalarios y en puntos de atención al paciente, en especial para poblaciones vulnerables, como personas inmigrantes, o aquellas que viven alejadas en áreas rurales, enfermos mentales, pacientes con alcoholismo, personas que consumen drogas, residentes en centros penitenciarios de alta rotación, clínicas de atención sexual o centros de reducción de daños. En definitiva, es preciso mejorar la continuidad asistencial de pacientes con hepatitis C.

Respecto a la aplicación de medidas de política sanitaria, consistentes en ampliar las coberturas en centros de reducción de daños para usuarios de drogas por vía parenteral; dispensación delegada cuando ello facilite el acceso al tratamiento de los pacientes diagnosticados, realizar una estricta vigilancia epidemiológica que permita diagnosticar las reinfecciones, cuál es el origen actual de la mayoría de los nuevos casos (incidentes) y de los casos crónicos (prevalentes), siguiendo las recomendaciones del Centro Europeo para la Prevención y el Control de las Enfermedades, y sobre todo, implementar medidas de educación sobre la infección de la hepatitis C tanto para profesionales de la salud como para la población general, a fin de evitar nuevos contagios.

Finalmente, el quinto bloque hace referencia a desarrollar y utilizar indicadores de eliminación del virus para poder evaluar los resultados en salud de las diferentes intervenciones que se vayan realizando.

Estos indicadores deben ser tanto de participación de la población objetivo en los programas de macroeliminación y microeliminación, entre otros, indicadores de diagnóstico (ratio de diagnóstico en un solo paso y de diagnóstico no centralizado), como indicadores relacionados con la enfermedad por virus de la hepatitis C (morbilidad asociada, ingresos hospitalarios o mortalidad, etc.) e indicadores relacionados con el tratamiento y que evalúen la tasa de reinfecciones.

Microeliminación de poblaciones de riesgo

Javier García-Samaniego Rey

El Dr. Javier García-Samaniego Rey, jefe de sección de Hepatología de La Paz y Presidente de la Alianza para la Eliminación de las Hepatitis Víricas en España y autor del documento, comentó a Medscape en Español: "España está en condiciones de eliminar la hepatitis C en 2024 si realiza una búsqueda activa adecuada de pacientes diagnosticados y no tratados, es decir, una microeliminación en poblaciones concretas de riesgo".

El especialista señaló que "fue un gran paso el acceso al tratamiento universal desde 2017 por decisión del Ministerio y el Consejo Interterritorial de Sanidad. Por lo que en este momento todas las comunidades autónomas españolas tratan a todos los pacientes, independientemente de la gravedad de la enfermedad. Ahora necesitamos dar un empuje más para tratar de eliminar la hepatitis C, de ahí las recomendaciones que recoge el documento de consenso que expresa el sentir de todos los hepatólogos".

En cuanto a la posibilidad de contar con una vacuna frente a la hepatitis C, el Dr. García-Samaniego concluyó que "no es previsible a corto plazo. La obtención de una vacuna no es fácil, debido a la variabilidad del virus, y por otra parte, se dispone de tratamientos que curan aproximadamente a 98% de los pacientes".

Los doctores José Luis Calleja y Javier García-Samaniego han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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