Hay un gran recorrido para la mejora en la práctica clínica pediátrica de atención primaria

Dr. Javier Cotelo

30 de octubre de 2019

MADRID, ESP. Un análisis crítico de la práctica clínica pediátrica en atención primaria apreció que existe una injustificada variabilidad en los procedimientos diagnósticos y terapéuticos empleados, que con frecuencia son inapropiados, por lo que es importante reconocer los escenarios clínicos susceptibles de mejora e implementar las estrategias para optimizar el ejercicio profesional.[1]

Como punto de partida se cita que una revisión sistemática sobre variabilidad injustificada de la práctica pediátrica analizó 63 estudios en los que se describe su frecuencia y los factores asociados a esta.[2] Se diferenciaron los escenarios de variabilidad en procedimientos efectivos que no son usados o procedimientos inefectivos que sí se emplean y otros procedimientos con alternativas que son elegidas por preferencias de los médicos, pacientes o su entorno, así como procedimientos indicados bajo limitaciones de recursos o política sanitaria.

Tomando como premisa que ofrecer a los pacientes una asistencia de calidad en condiciones de trabajo no siempre óptimas es un reto para todos los pediatras, un estudio español publicado en la Revista de Pediatría de Atención Primaria realiza un análisis crítico de la práctica clínica habitual en esta área y pone de manifiesto que gran parte de las decisiones que se toman no siempre se sustenta en evidencia científica válida.

Si bien la verificación de la idoneidad de todos los procedimientos que se emplean puede resultar una tarea inabarcable, no se debería renunciar a valorar algunos de ellos a través de la aplicación de recomendaciones de "no hacer", los listados POPI (Pediatría: Omisiones y Prescripciones Inadecuadas) o adaptando a nuestro medio las recomendaciones de las guías de práctica clínica que se publican o actualizan.

Dr. Carlos Ochoa Sangrador

El Dr. Carlos Ochoa Sangrador, autor del estudio y pediatra del Hospital Vírgen de la Concha de Zamora, manifestó a Medscape en Español que "entre las principales barreras o limitaciones para realizar una práctica más adecuada se encuentran: escasez de ensayos clínicos pediátricos en algunas áreas, predominio de los estudios de pequeño tamaño y heterogéneos, escasa efectividad de muchas intervenciones de uso rutinario, carencia de guías de práctica clínica apropiadas para su aplicación a la práctica clínica, problemas de acceso a la evidencia, sobrecarga de información, falta de formación, presiones familiares, interferencias sociales, etcétera".

Escenarios clínicos con claro margen de mejora

Especialmente en el manejo de pacientes ambulatorios el Dr. Ochoa indicó que "el uso excesivo de antibióticos en nuestro entorno es un problema que afecta al ejercicio de la medicina en general, no solo a la pediatría de atención primaria. Hay evidencia suficiente de que ese uso de antibióticos se asocia al aumento de resistencias, pero especialmente la elección de antibióticos inadecuados, por tener un espectro más amplio del necesario. No obstante, distintas iniciativas van corrigiendo esta tendencia, con mejora en los últimos años".

El estudio incide en el elevado empleo de antibióticos en atención primaria y un estudio realizado en un área de salud española estimó un consumo de antibióticos cercano a 20 dosis por cada 1.000 habitantes/día, pero se redujo el consumo casi cinco dosis tras una intervención educativa.

Otro dato reflejado es que aproximadamente 60% de los niños menores de cuatro años recibió al menos una prescripción antibiótica en un año. Además de existir una alta prescripción, muchas veces es inadecuada. Por ejemplo, resulta difícil entender que más de 70% de las faringoamigdalitis reciban antibióticos, incluso entre los menores de dos años, en quienes la infección estreptocócica es muy poco probable. Asimismo, entre las faringoamigdalitis tratadas resulta difícil justificar el empleo frecuente de amoxicilina-clavulanato o cefalosporinas y el escaso uso de penicilina.

Evitar resistencias bacterianas

Dra. María Aparicio

La Dra. María Aparicio, portavoz de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria y pediatra de Atención Primaria del Centro de Salud Entrevías de Madrid, especialista ajena al estudio, comentó a Medscape en Español que entre las medidas contempladas en el estudio, la prioritaria sería la referente al "patrón de prescripción de antibióticos inadecuado, tanto en relación con la indicación, como en la elección del tipo de antibiótico, porque favorecen el desarrollo de resistencias bacterianas, que es un problema muy importante en el momento actual y causa de mortalidad en algunos pacientes, por no disponer de antibióticos para tratar estas nuevas bacterias resistentes. También hace más probable que se prescriba al paciente un antibiótico en un nuevo proceso similar".[3]

"Asimismo, estamos contribuyendo a maleducar a la población transmitiendo el mensaje de que 'todo se cura con antibióticos'. Y favorecemos que el paciente padezca un nuevo proceso, pues está demostrado que los niños que reciben antibiótico se infectan con más frecuencia de un nuevo patógeno en los 15 días siguientes al término del antibiótico, en comparación con quienes no lo toman", añadió la pediatra.

La Dra. Aparicio enumeró las medidas que considera fundamentales para combatir este asunto: "La educación de la población a través de campañas publicitarias y la escuela. Una formación continuada y específica a los profesionales de la salud sobre el uso de antibióticos. Es importante la elaboración de guías de antibióticos actualizadas, que se hagan llegar a los profesionales de la salud para tenerlas como referencia a la hora de pautar antibióticos; establecer restricciones en la venta de antibióticos a la población (solo bajo prescripción médica), implementar control de la prescripción de antibióticos por parte de las autoridades sanitarias, y elaborar listas de 'no hacer' en relación con tratamiento antibiótico".

Es el momento de promover mejoras en bronquiolitis aguda

En cuanto a la bronquiolitis aguda, una red colaborativa internacional de servicios de urgencias observó recientemente que 29% de los pacientes había recibido adrenalina, salbutamol, suero salino hipertónico o corticoides (58% en España y Portugal) y que a 24% se le había realizado una radiografía de tórax (12% en España y Portugal). Por otro lado, una muestra de casos de servicios de urgencias españoles refleja que aproximadamente 60% de los tratamientos se consideró inadecuado (la mayoría corticoides y broncodilatadores).

Con la bronquiolitis, el autor reflejó que ya no es momento de medir la inadecuación, sino de promover acciones de mejora. Se aprecia la dificultad de renunciar al uso de fármacos en pacientes con problemas respiratorios crecientes, resistiéndose especialmente al abandono de los broncodilatadores. Asimismo, la Dra. Aparicio señaló que en segundo lugar de importancia estaría "el uso de pruebas y tratamientos innecesarios en pacientes con bronquiolitis agudas, por el gran número de pacientes que afecta esta actuación".

"El número de tratamientos innecesarios que afecta este error en la terapia con broncodilatadores, corticoides y antibióticos, principalmente. En relación con pruebas innecesarias está la radiografía de tórax, que en sí tiene poca radiación, si se incluye en el cómputo vital de radiación recibida por el paciente que en un futuro puede favorecer otras patologías, además de los efectos secundarios de estos tratamientos", añadió.

La pediatra considera que para mejorar este punto es importante incidir en la "formación de los profesionales de la salud en relación con el tratamiento de las bronquiolitis; tener coordinación entre las consultas de atención primaria y los servicios de urgencia de los hospitales de referencia de estas consultas, para que los criterios de tratamiento sean los mismos en ambos ámbitos; formar a la población sobre esta patología y su tratamiento en los periodos de epidemia para evitar presiones a los profesionales para pautar tratamientos no indicados, y elaborar listas de 'no hacer' en la bronquiolitis".

Incumplimiento terapéutico en asma

Respecto al asma, muchos niños presentan un control deficiente de su enfermedad, recurriendo con frecuencia a broncodilatadores, sin recibir tratamiento antiinflamatorio de mantenimiento. Además, otro aspecto poco valorado, pero de gran importancia, contemplado en el trabajo, es el referente al potencial sobrediagnóstico y sobretratamiento de pacientes pediátricos con síntomas, como tos o disnea, asociados con el asma.

La Dra. Aparicio apuntó en tercer lugar de importancia "el control deficiente en niños con asma, porque esta es una de las enfermedades que se tratan con más frecuencia en las consultas de atención primaria y en los departamentos de urgencias hospitalarias y, por tanto, un cambio en la actuación puede afectar a un número elevado de pacientes pediátricos".

Debería realizarse espirometría con más frecuencia, ya que es la técnica necesaria para el diagnóstico de asma en niños mayores de 5 años que colaboran en la realización de la técnica. Esto permitiría diagnosticar de asma solo a los niños que realmente tienen la enfermedad y eliminar al resto en los que la dificultad respiratoria puede ser debida a otras causas que no precisan tratamiento broncodilatador.

En cuanto a las medidas para abordar adecuadamente el manejo de los niños con asma, la Dra. Aparicio señaló "el control por parte del médico de cabecera, de la medicación broncodilatadora retirada de las oficinas de farmacia por los pacientes, y el control programado y periódico de los pacientes con uso excesivo de broncodilatadores para pautar un tratamiento de base adecuado que permita no usarlos con frecuencia; también comprobar, de forma periódica programada, que se cumplen los tratamientos, así como la realización de espirometría en los niños colaboradores a partir de los 5 - 6 años, y posteriormente de forma anual para confirmar el diagnóstico y la buena respuesta al tratamiento de base".

Una larga lista de procesos a mejorar

Otros escenarios de mejora que contempla este estudio son el uso de inhibidores de la bomba de protones y antagonistas H2 en los lactantes con sospecha de reflujo gastroesofágico no complicado, así como empleo de antieméticos en las gastroenteritis agudas.

También la prescripción de antibióticos en catarros comunes y bronquitis, y el empleo de aquellos de amplio espectro en otitis, sinusitis y neumonías. Además de los antitusígenos, mucolíticos y descongestivos en enfermedades respiratorias. Por otro lado, se resalta la frecuencia de diagnósticos de infección urinaria en el lactante con urocultivos realizados con técnica no estéril.

En cuanto al trastorno por déficit de atención con hiperactividad, destaca que en nuestro país hemos experimentado un gran aumento de diagnósticos y porcentaje de pacientes con tratamiento farmacológico. Es posible que el volumen de prescripción no refleje su idoneidad, provocando que el paciente con trastorno por déficit de atención con hiperactividad pueda estar tanto infratratado, como sobretratado.

Guías para las propuestas de mejora

En cuanto a los indicadores de idoneidad de la práctica clínica, el Dr. Ochoa apuntó que "se construyen a partir de las recomendaciones de las guías de práctica clínica, o bien del análisis de la evidencia disponible en los estudios clínicos publicados. A partir de esta información podemos elaborar criterios de inadecuación, con los que se elaboran propuestas de mejora. En el documento publicado se detallan iniciativas como Recomendaciones de No Hacer, Choosing Wisely (Selección prudente), POPI, PIPc, etcétera".

En los últimos años han surgido diversas iniciativas que persiguen la elaboración y difusión de recomendaciones de optimización de la toma de decisiones. Una de estas iniciativas es la campaña Choosing Wisely, iniciada en el año 2012 en Estados Unidos, con la elaboración de recomendaciones de "no hacer", ya que un porcentaje importante de las pruebas y tratamientos que hacemos no aportan nada al paciente, pudiendo originar perjuicios, y además, consumo innecesario de recursos.

Como extensión de esta iniciativa se ha puesto en marcha la campaña Choosing Wisely: Things We Do for No Reason, que promueve la discusión de aquello que hacemos sin motivo, procedimientos empleados sin evidencia de su utilidad o eficacia. En la elaboración de estas propuestas se han empleado procedimientos de consenso basados en procesos más o menos sistemáticos de revisión de la evidencia o de recomendaciones de guías de práctica clínica relacionadas.

En España, a iniciativa de la Sociedad Española de Medicina Interna, el Ministerio de Sanidad ha apoyado una campaña de este tipo, con amplia participación de las sociedades científicas. En esa misma línea, en 2014 la Asociación Española de Pediatría emitió las siguientes cinco recomendaciones:

  1. No retrasar la antibioterapia empírica ante la sospecha de enfermedad meningocócica invasiva por el hecho de obtener cultivos (sangre y/o líquido cefalorraquídeo).

  2. No realizar, de forma rutinaria, electroencefalograma ni estudios de neuroimagen en niños y niñas con convulsión febril simple.

  3. No dar antibióticos de forma rutinaria a niños y niñas con gastroenteritis.

  4. No utilizar test serológicos para el diagnóstico de la enfermedad celiaca en niños y niñas, antes de que el gluten haya sido introducido en la dieta.

  5. No se recomienda el uso rutinario de la radiografía de tórax en la bronquiolitis aguda.

También un reciente artículo publicado en la Revista de Pediatría de Atención Primaria documenta una amplia lista de recomendaciones.[4]

Otra interesante iniciativa, reflejada en el estudio, inspirada en la estrategia STOPP/START, diseñada para población de edad avanzada, es la propuesta "Pediatría: Omisiones y Prescripciones Inadecuadas", desarrollada en Francia, que contiene propuestas de prescripciones inadecuadas por exceso, tratamientos usados no avalados por guías de práctica clínica, y por defecto, prescripciones recomendadas que no se indican.

Por último, el Dr. Ochoa comentó que "aunque las instituciones pueden ejercer un papel de liderazgo en estas cuestiones, son los propios profesionales los responsables de llevar a cabo la tarea. Si bien verificar la idoneidad de todos los procedimientos que empleamos puede resultar una tarea inabarcable, no deberíamos renunciar a valorar algunos de ellos".

"En el momento actual, evaluar la adecuación de nuestras decisiones clínicas no es suficiente. Si asumimos el margen de mejora que tienen los diferentes procedimientos que empleamos, es momento de realizar intervenciones para adecuarlos a la evidencia disponible", finalizó el experto.

Los doctores Ochoa y Aparicio han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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