EVALI: sendos casos de lesiones pulmonares por vaping en Argentina y Ecuador despiertan preocupación en Latinoamérica

BUENOS AIRES, ARG. La identificación en Argentina y Ecuador de los primeros casos de lesiones pulmonares relacionados con el uso del cigarrillo electrónico o vaping (vapeo), una entidad definida por Centers for Disease Control and Prevention de Estados Unidos con el acrónimo de EVALI (lesión pulmonar asociada al uso de cigarrillos electrónicos o productos de vaping) enciende las alertas en la región sobre los riesgos de dichos productos y refuerza la importancia de que los médicos interroguen a sus pacientes respecto de estas prácticas cuando existan circunstancias clínicas que despierten la sospecha.

Los casos se suman a otros en Brasil: uno que trascendió en los medios en septiembre, un publicitario de 29 años que vapeaba desde hacía un año y que fue hospitalizado en San Pablo; otros dos en la misma ciudad, que se enviaron a publicación, según anunciaron a Medscape en Español los Dres. Alberto Araújo y Stella Martins, de la Comissão de Combate ao Tabagismo de la Associação Médica Brasileira (AMB); y otros dos sospechosos en Bahía, según informaciones de laSociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, afiliada a la AMB.^[1]

Los detalles de ambos casos serán enviados a publicación o reportados respectivamente en las revistas Respiratory Medicine Case Reports y American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine.

Medscape en Español habló en exclusiva con los médicos que trataron a los jóvenes afectados, la Dra. Roxana Berenguer, neumóloga broncoscopista del Hospital de Clínicas de la Universidad de Buenos Aires, en Buenos Aires, Argentina y el Dr. Iván Cherrez-Ojeda, neumólogo, profesor de la Universidad Espíritu Santo, en Samborondón, y director del Respiralab Research Group, en Guayaquil, Ecuador.

Se anticipan aquí en forma de contrapunto los principales aspectos clínicos de los pacientes, así como la perspectiva de los profesionales respecto de las implicaciones para la salud pública de la expansión del vaping en Latinoamérica.

Presentación clínica y resultados de imágenes

El paciente argentino es un joven de 30 años que concurrió a la guardia de una clínica privada de Buenos Aires con un cuadro de insuficiencia respiratoria de varios meses de evolución. “Estaba afebril, pero no podía respirar. Por sus características de personalidad demoró mucho tiempo la consulta”, señaló la Dra. Berenguer. Se internó en una unidad de cuidados intensivos.

La tomografía computarizada del tórax mostró un infiltrado alveolar bilateral, con tendencia a la consolidación, áreas dispersas o parches de vidrio esmerilado y engrosamientos septales.

El paciente ecuatoriano es un joven de 20 años que ingresó a una sala de emergencias en Guayaquil con signos y síntomas que empeoraron en el curso de la semana precedente, tales como congestión nasal, rinorrea, opresión torácica, disnea, sibilancias y cefalea.

Los análisis de laboratorio no mostraron mayores alteraciones. Fue internado con un diagnóstico presuntivo de rinosinusitis aguda o exacerbación de asma y comenzó tratamiento empírico con antibióticos, analgésicos, hidratación y broncodilatadores. Pero a las 48 horas, ante la persistencia de algunos de los síntomas respiratorios, se le indicó una tomografía computarizada del tórax. Y las imágenes revelaron opacidades bilaterales con un patrón de vidrio esmerilado.

Antecedentes de vaping

Cuando la Dra. Berenguer interrogó al joven argentino antes de practicarle una broncoscopia, surgió que había fumado durante 4 años, hasta enero de este año, y luego tomó la decisión de usar cigarrillos electrónicos, lo que hizo por más de 90 días hasta que empezó con los síntomas respiratorios.

Según aseguró el paciente, utilizó una marca de venta habitual y nunca vapeó productos con tetrahidrocannabinol, sustancia que había estado implicada en 76% de los 1.299 casos reportados en Estados Unidos a Centers for Disease Control and Prevention hasta el 8 de octubre pasado.

En el caso del joven ecuatoriano, este había vapeado durante 4 años, incluyendo varios productos conteniendo tetrahidrocannabinol. De hecho, el último mes (antes de la aparición de los síntomas) había empezado a usar otro nuevo producto con cartuchos de vaping que incluían el ingrediente de cannabis, informó el Dr. Cherrez a Medscape en Español.

El Dr. John R. Balmes, del Department of Medicine de la University of California, en San Francisco, Estados Unidos, señaló que “el uso de cigarrillos electrónicos que contienen nicotina es probablemente una puerta de ingreso al vaping de extractos que contienen tetrahidrocannabinol”.^[2]

Diagnóstico

El diagnóstico primario del paciente argentino fue proteinosis alveolar pulmonar: enfermedad muy rara que se caracteriza por la acumulación anormal de material proteináceo en los espacios alveolares con deterioro del intercambio gaseoso.^[3]

La Dra. Berenguer precisó que la afección puede ser congénita, primaria (una forma autoinmune, con alta concentración de anticuerpos contra el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos) o secundaria, como ocurre después de la inhalación de polvos o gases tóxicos.

Ahora, el vaping podría sumarse a la lista de desencadenantes.

De acuerdo con la Dra. Berenguer, aunque no se había descrito la proteinosis alveolar pulmonar asociada al uso de cigarrillos electrónicos, el caso argentino encuadra dentro de los requisitos para confirmar EVALI que propone Centers for Disease Control and Prevention :

1. Que la persona haya vapeado durante los 90 días previos.

2. Que se observen infiltrados pulmonares, como opacidades en vidrio esmerilado en una tomografía computarizada de tórax.

3. Que haya ausencia de infección pulmonar.

4. Que no exista un diagnóstico plausible alternativo.

Para el Dr. Cherrez, el joven ecuatoriano presentó enfermedad pulmonar intersticial (difusa) aguda, un grupo variado de unas 200 patologías específicas en las que suele ignorarse la causa, aunque influyen tanto factores genéticos como ambientales. En su opinión, el paciente también satisface los criterios de caso confirmado de EVALI de Centers for Disease Control and Prevention, una definición que, aunque se propuso con fines epidemiológicos, considera que también resulta útil para la práctica clínica.

Tratamiento y evolución

Tras recibir un lavado broncoalveolar o pulmonar total, con una separación de 48 horas entre uno y otro pulmón, el paciente argentino evoluciona bien. “Ya no está en terapia intensiva y será dado de alta muy pronto. Las opacidades son cada vez menores”, afirmó la Dra. Berenguer, quien añadió que en su carrera de casi 30 años solo vio otros tres casos de proteinosis alveolar (idiopáticos) y que en la literatura hay descritos otros tratamientos alternativos que aquí no se usaron, como la administración de factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos, rituximab o plasmaféresis.

Por otro lado, el paciente ecuatoriano también tuvo una evolución satisfactoria. La administración de corticoides intravenosos produjo una mejora rápida de los síntomas respiratorios, y una semana después de la admisión fue dado de alta con corticoides orales. También le recomendaron que no vuelva a vapear. “En mes y medio ya no le quedaban secuelas”, manifestó el Dr. Cherrez.

Consejos para médicos

Para la Dra. Berenguer es importante que los médicos contemplen interrogar a los pacientes respecto de sus hábitos de vaping cuando manifiesten síntomas respiratorios. “Esto es nuevo y uno tiene la mente más entrenada para preguntar sobre enfermedades reumatológicas o cuestiones ambientales”, expresó.

Asimismo, admitió que pocos días antes de la consulta con el paciente tuvo la oportunidad de leer en New England Journal of Medicine una serie de 53 casos en Illinois y Wisconsin que incluía imágenes de tomografías.^[4] “Si no hubiera visto esas imágenes, quizás no le habría preguntado”.

El Dr. Cherrez coincidió con esa perspectiva y enfatizó la necesidad de aumentar la concientización de la población y de la comunidad médica. “En toda enfermedad intersticial aguda en jóvenes, hay que preguntar si vapea. Y también si lo hace con tetrahidrocannabinol”, manifestó.

También exhortó a reforzar la vigilancia para la detección de los casos. “Uno puede confundirlo con infecciones, indica antibióticos y corticoides, el paciente mejora y nunca se identifica la verdadera etiología”.

“Tolerancia cero” al vaping

La Dra. Berenguer fue fumadora de tabaco. En 2009 escribió en una entrada de su blog: “El cigarrillo fue mi compañero durante una larga parte de mi vida, lo extraño y creo que siempre lo extrañaré”.^[5] Pero aseguró que nunca se le hubiera ocurrido remplazarlo por algo cuyos efectos a corto y largo plazo no están determinados. “No se puede estar tranquilo. No sabemos qué produce”. Y agregó: “Como método para dejar de fumar no me parece adecuado. Y como método para empezar a fumar, es peor. Es un hábito que no lleva a nada”.

“Yo soy drástico: el vaping no trae ningún beneficio”, enfatizó el Dr. Cherrez. “En primer lugar, cuando usted se inicia, sigue dependiendo de la nicotina. Segundo: lo percibe como algo beneficioso, y el daño que causa a la población es terrible. En los colegios hay jóvenes que están vapeando. En los centros comerciales, les venden estos productos a niños que vienen con sus padres, como si fueran caramelos. Estoy seguro de que van a aparecer efectos en el largo plazo, por lo cual la política pública debería ser de ‘tolerancia cero’ con el cigarrillo electrónico”.

Los doctores Berenguer y Cherrez han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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Citar este artículo: EVALI: sendos casos de lesiones pulmonares por vaping en Argentina y Ecuador despiertan preocupación en Latinoamérica - Medscape - 29 de oct de 2019.