Retos y oportunidades de los biomarcadores predictivos en el manejo del cáncer de pulmón 

Myriam Vidal

6 de noviembre de 2019

CIUDAD DE MÉXICO, MEX. Conforme avanzan los tratamientos para cáncer de pulmón se ha vuelto cada vez más evidente que una misma terapia no funciona igual para todos los pacientes.[1]

Durante la 2019 Latin America Conference on Lung Cancer (LALCA 2019), que se llevó a cabo del 17 al 19 de octubre en esta ciudad, expertos en el tema abordaron los retos más urgentes de los biomarcadores predictivos y sus áreas de oportunidad para focalizar los tratamientos.

Al hablar de cáncer de pulmón e inmunoterapia, los tratamientos con inhibidores de puntos de control inmunológico pueden ser bastante eficaces. Sin embargo, no todos los pacientes se benefician igual y en algunos casos incluso pueden causar más daño que beneficio.

Es en este escenario, biomarcadores como el ligando 1 de muerte programada (PD-L1) o la carga de mutación tumoral (TMB) se han convertido en herramientas bastante prometedoras para adecuar el tratamiento evitando efectos adversos en los pacientes. Sin embargo, aún existen fuertes debates dentro de la comunidad médica sobre su eficacia y exactitud, ya que el valor predictivo de estos biomarcadores surge como una combinación de varios factores, como la carga de mutación tumoral, el ligando 1 de muerte programada, la firma genética y los linfocitos infiltrantes de tumor (TIL).

Dr. David R. Gandara

El Dr. David R. Gandara, director del Programa de Oncología Torácica en el Centro Integral de Cáncer en la UC Davis, en California, Estados Unidos, señaló que estos biomarcadores no son discretos, no son como las mutaciones conductoras del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) que están presentes o ausentes.

También es importante tomar en cuenta el contexto de la enfermedad, si el régimen del paciente consiste solo en un inhibidor del punto de control o a este se le suma un agente como CTLA-4 o dosis de quimioterapia.

"Lo peor es poner al paciente en quimioterapia o inmunoterapia porque no se puedan esperar los resultados. Si a un paciente se le administra un tratamiento con un inhibidor de punto de control y quimioterapia, y un mes después se descubre que tiene una mutación del EGFR, está en problemas", advirtió el Dr. Gandara.

Un largo camino por recorrer

La información sugiere que la monoterapia con inmunoterapia en el punto de control probablemente nunca esté indicada, y aún se sabe muy poco sobre los efectos de administrar inmunoterapia de punto de control con quimioterapia, o la contribución de administrar un antiangiogénico.[2]

Algunos estudios indican que existe una sobrevida libre de progresión asociada con carga de mutación tumoral y un nivel bajo del ligando 1 de muerte programada en el cáncer; también que los pacientes con menos de 1% de carga de mutación tumoral no se benefician al recibir nivolumab e ipilimumab por encima de la quimioterapia con platino; otros señalan que hay una respuesta positiva en los pacientes que reciben atezolizumab.[3,4]

Finalmente, la evidencia apunta a que si la quimioterapia es independiente del biomarcador, diluirá el valor predictivo en alguna medida.[5,6]

"Mi propia impresión es que los antiangiogénicos son benéficos en pacientes con tasa de filtración glomerular incluso si los administran con un inhibidor de la tirosina quinasa, o tal vez con inmunoterapia. Creo que esa es la respuesta", manifestó el especialista, quien invitó a la comunidad médica a realizar más estudios con los antiangiogénicos bevacizumab, ranibizumab y pegaptanib.

Tecnologías del futuro

Pese a que los médicos deben navegar entre información confusa debido a sus contradicciones, no todo es negativo en esta área. A la fecha existen diferentes tecnologías, como la secuenciación genética derivada de la carga neoantígena, y pruebas en tejido y sangre que posibilitan alcanzar un diagnóstico más rápido y preciso, o determinar cuáles mutaciones son neoantígenas para llevar un control terapéutico más preciso. De hecho, hay pruebas que solo tardan 10 días en dar resultados, como la FoundationOne .

Aunque el Dr. Gandara señaló que las pruebas de sangre para evaluar la carga de mutación tumoral aún no son comerciales, la biopsia líquida se perfila como la tecnología del futuro para llevar a cabo análisis seriados del ADN e ir midiendo las respuestas al tratamiento, evitando procedimientos más invasivos y peligrosos, como la extracción de tejido.

Dr. Luis E. Raez

Actualmente solo se recomienda usarla cuando es imposible obtener una muestra del tejido del paciente, y aún no está establecida como una prueba estándar por su falta de exactitud, pues "el reto siempre ha sido saber si el ADN que estamos midiendo en la sangre es del tumor o de una célula normal que se está degradando", señaló el Dr. Luis E. Raez, director médico del Memorial Cancer Institute, en Florida, Estados Unidos. Pese a esto, el especialista se mostró bastante optimista ante el futuro de la biopsia líquida.

Más aún, el Dr. Raez señaló que lo idóneo sería llegar al punto en que las pruebas que se hagan a la sangre extraída sean sobre el ARN, pero esto aún se plantea como algo lejano, porque el ARN es muy inestable y nadie ha podido aislarlo, aunque el oncólogo explicó que ya existe la posibilidad de mantenerlo sin que se degrade por una semana, estas son solo técnicas preliminares.

El reto de Latinoamérica

Pese a que el Dr. Raez señaló que el futuro es hacer biopsias líquidas seriadas porque el manejo de cáncer hoy en día así lo necesita, y ya es posible realizar los estudios con biomarcadores predictivos, la realidad es que no todos tienen acceso, y eso incluye a los países de Latinoamérica.

Dra. Clarissa Baldotto

"La biopsia líquida no es una realidad para los pacientes latinoamericanos, a menos que puedan pagarla de forma privada", señaló la Dra. Clarissa Baldotto, directora del Centro de Integración de Oncología, Oncologia D'Or, en Río de Janeiro, Brasil.

El problema de acceso a los biomarcadores moleculares es solo uno de los múltiples factores que contribuyen al hecho de que la mayoría de los pacientes sea diagnosticada en etapas III y IV de la enfermedad, sin posibilidad de acceder a un tratamiento más controlado.

Llegar a la raíz del problema y encontrar una solución no es algo sencillo. Se necesita un análisis caso por caso, porque las diferencias entre países son considerables con obstáculos y problemas específicos. Por ejemplo, aunque se observa una tasa de mortalidad por cáncer de pulmón de más de 80% en cada país, cuando se observa la incidencia es algo diferente; en Uruguay es 6 veces mayor que en Bolivia, explicó la Dra. Baldotto.

"Teniendo en cuenta la incidencia del cáncer de pulmón en Latinoamérica, deberíamos analizar aproximadamente 30.000 pacientes cada año, y no lo estamos haciendo", agregó.

Por otro lado, la Dra. Baldotto habló sobre la importancia de comenzar a instruir a los médicos en las diferencias mundiales de la epidemiología molecular del cáncer de pulmón. "Sería muy importante saber cómo se comportan nuestros pacientes, qué tipo de pruebas necesitamos tener para que podamos acudir al gobierno, y solicitar recursos para una prueba determinada, porque no tenemos estos datos y el número de publicaciones en Latinoamérica es muy bajo".

Así, el comentario del Dr. Gandara sobre la importancia de tener pruebas con un tiempo de respuesta adecuado adquiere una nueva relevancia en la región. "La gente no puede esperar un mes para una prueba de carga de mutación tumoral, o de tres a cuatro semanas para una secuenciación de próxima generación". La tecnología ya existe, y el tiempo es esencial en una enfermedad como el cáncer; ahora el reto es posibilitar el acceso universal.

El Dr. David R. Gandara declaró recibir fondos de Roche-Genentech, Novartis y Merk, y ser consultor de AstraZeneca, Boehringer-Ingelheim, Celgene, CellMax, Roche-Genentech, Guardant Health, Inivata, IO Biotech, y Merck; el Dr. Luis E. Raez declaró recibir apoyo económico de Roche, Pfizer, Merck, BMS, Novartis, Guardant, Loxo y Heat Biologics; la Dra. Clarissa Baldotto declaró recibir apoyo de AstraZeneca, BMS, Roche, MSD, Eli Lilly, Boehringer-Ingelheim, Pfizer y Takeda.

Siga a Myriam Vidal de Medscape en Español, en Twitter @myriam_vidalv. Para más contenido siga a Medscape en Facebook, Twitter, Instagram y YouTube.

Comentario

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Los comentarios están sujetos a moderación. Por favor, consulte los Términos de Uso del foro

procesando....