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Dr. Javier Guetta: Hola, soy Javier Guetta; estamos en el Congreso Argentino de Cardiología para Medscape en Español. En esta oportunidad nos acompaña el Dr. Walter Masson, médico de planta del Hospital Italiano, exdirector del Consejo de Prevención de la Sociedad Argentina de Cardiología; hoy hablaremos acerca de la hipótesis antiinflamatoria en síndromes coronarios agudos y esta como un objetivo terapéutico de las nuevas drogas, principalmente inhibidores de la enzima PCSK9 y antiinflamatorios.
Dr. Walter Masson: ¿Qué tal? Sí, la hipótesis antiinflamatoria es un hecho; si vamos desde el principio, observamos claramente que hay una asociación entre la enfermedad crónica y la inflamación. Tenemos miles de trabajos que asocian marcadores inflamatorios (como puede ser la proteína C reactiva, o la interleucina-6) y mayor riesgo cardiovascular.
Hace casi 20 años del famoso estudio MIRACLE, que justamente evaluó pacientes con síndrome isquémico agudo y detectó que a cuatro meses de haber dado una estatina de alta intensidad, los eventos cardiovasculares se redujeron de manera estadísticamente significativa. En parte se explicó por el descenso de colesterol de lipoproteínas de baja densidad, obviamente, pero también podría explicarse por el descenso de la proteína C reactiva como marcador inflamatorio.
Posteriormente, muchos estudios y ensayos clínicos con estatinas fueron en esa misma dirección. Es decir, cuando uno veía pacientes que habían bajado el nivel de colesterol de lipoproteínas de baja densidad, pero no la proteína C reactiva, estos tenían un pronóstico similar a los pacientes que habían bajado la proteína C reactiva y no habían podido disminuir lo suficiente el colesterol de lipoproteínas de baja densidad.
Finalmente, en los últimos años se ha investigado muchísimo. Por ejemplo, en el concepto de inflamasoma, que es un conjunto de varias proteínas con capacidad enzimática, que se ha demostrado que puede aumentar su síntesis y su activación en el contexto de un síndrome isquémico agudo.
Y lo que es más interesante, se ha demostrado que las estatinas que usamos en el contexto de un síndrome isquémico agudo, claramente y por diferentes mecanismos, pueden inhibir la expresión del ARN mensajero que finalmente va a terminar en la síntesis de proteínas de este inflamasoma, y también puede inhibir la activación del mismo.
El inflamasoma, entre otras cosas, puede favorecer la síntesis de interleucina-beta, que a su vez puede favorecer la síntesis o la expresión de interleucina 6, y a nivel hepático, aumentar la proteína C reactiva. No hay duda de que en el contexto de un síndrome isquémico agudo la inflamación desempeña un papel relevante. Y el fármaco fundamental que usamos desde la prevención, que consiste en estatinas, tiene capacidad, más allá de bajar el colesterol de lipoproteínas de baja densidad, de impactar sobre las diferentes vías inflamatorias.
Dr. Javier Guetta: Muy bien, con respecto al enfoque del paciente luego del síndrome coronario agudo, donde a lo largo del tiempo hemos tenido diferentes conductas en cuanto a medir lípidos en la hospitalización, y recientemente en las últimas guías de 2017 en cuanto a calidad, atención y diseño, mecanismos agudos que se retiraron debido a que solo tratábamos con altas dosis, olvidándonos hasta el próximo control del paciente, hoy, a la luz de los resultados de ODISSEY Outcomes con los inhibidores de la enzima PCSK9, ¿recomendaría medir valores de lípidos en hospitalización? Y en ese caso, ¿cuándo?
Dr. Walter Masson: Sí, definitivamente recomendaría medir los lípidos.
Debemos considerar que los lípidos, en el contexto de un síndrome isquémico agudo, con el paso de las horas pueden bajar los niveles lipídicos. Por tanto, una buena oportunidad para no tener ese sesgo es medirlos al ingreso hospitalario, o eventualmente en las primeras 24 horas.
Definitivamente aconsejo la medición, porque es importante conocer los valores típicos basales, ya que muchas recomendaciones actuales nos dicen que debemos tratar de lograr 50% o más de reducción en el nivel de colesterol de lipoproteínas de baja densidad. Es imposible saber cuánto voy a bajar si no conozco el índice basal.
Aunque parezca muy sencillo, es un mensaje concreto.
Otro aspecto importante es que si quiero hacer cribado, por ejemplo, de hipercolesterolemia familiar desde la hospitalización, es muy útil conocer el valor, porque si tengo valores de colesterol de lipoproteínas de baja densidad basalmente muy elevados, se puede aprovechar la hospitalización no solo para hacer un diagnóstico de hipercolesterolemia familiar en el sujeto índice, sino también en los familiares.
Por tanto, creo que es conveniente pedir estudios en la hospitalización.
Dr. Javier Guetta: Una última pregunta muy breve: teniendo en cuenta lo que mencionó sobre la hipercolesterolemia familiar, se me viene a la mente el valor de la lipoproteína (a) en aquellos pacientes con síndromes coronarios agudos y muy pocos factores de riesgo cardiovascular. ¿Consideraría estudiar a esos pacientes en la etapa aguda? Dado que esto no tendría relación, ya que está determinado el nivel genético, ¿o es algo para estudiar posteriormente?
Dr. Walter Masson: Creo que es una excelente oportunidad en el escenario clínico clásico, en el cual uno recomienda pedir la lipoproteína (a), la lipoproteína pequeña, en el paciente joven que ha tenido un evento, y más aún si tiene pocos factores de riesgo que lo justifiquen. Lo mismo en quien tiene antecedentes familiares pesados de enfermedad coronaria precoz.
En ese escenario no hay duda, y en el paciente con hipercolesterolemia familiar tiene valor pronóstico adicional medir lipoproteína (a), por tanto, también sería una población recomendable. Incluso las nuevas guías europeas para el manejo de los lípidos, presentadas hace dos meses en el Congreso Europeo de Cardiología, hablan de que fuera del síndrome isquémico agudo podríamos considerar pedir al menos una vez en la vida este valor de lipoproteína (a), ya como un elemento más para la estratificación de riesgo.
Dr. Javier Guetta: Muchas gracias. Soy Javier Guetta, desde el Congreso Argentino de Cardiología, para Medscape en Español.
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Citar este artículo: Inflamación en síndromes coronarios agudos - Medscape - 1 de nov de 2019.
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