Fisiopatológicamente, los síndromes coronarios se caracterizan por un proceso en donde existe disminución aguda (absoluta o relativa) del flujo sanguíneo coronario que se asocia a isquemia. En la mayoría de los casos la erosión o rotura de una placa aterosclerótica es el fenómeno pivotal del síndrome coronario agudo, y es seguido por una serie de señales intracelulares llevadas a cabo por las plaquetas y componentes del plasma que llevan a la formación del trombo, el cual ocasiona la oclusión completa o parcial de la arteria coronaria.[1]
Bajo este principio, la inhibición farmacológica de la función de las plaquetas (antiagregación plaquetaria) ha demostrado mejorar los desenlaces cardiovasculares a corto y largo plazos en pacientes postsíndrome coronario agudo, ya sea tratados farmacológicamente o de forma invasiva, y tras la colocación de un stent.
Las guías de práctica clínica europeas y americanas recomiendan el tratamiento con doble antiagregación plaquetaria (DAPT) combinando ácido acetilsalicílico con un inhibidor del receptor plaquetario de P2Y12, con recomendación clase I, nivel de evidencia A.[2]
Tres inhibidores del receptor plaquetario de P2Y12 son los recomendados por las guías: clopidogrel, prasugrel y ticagrelor. Se considera que estos dos últimos tienen efectos antiplaquetarios más potentes con respecto a clopidogrel, y han demostrado disminuir el combinado de eventos cardiovasculares adversos mayores a expensas de una mayor tasa de sangrado en los estudios pivotales TRITON-TIMI 38 y PLATO, respectivamente.[2]
Las guías actuales de la European Society of Cardiology y de la American College of Cardiology Foundation/American Heart Association recomiendan la inhibición plaquetaria con potentes inhibidores del receptor plaquetario de P2Y12, ya sea con prasugrel o ticagrelor por 12 meses después de síndrome coronario agudo tratado mediante intervención coronaria percutánea.[3,4]
Sin embargo, existe evidencia que sugiere que el primer mes después de un síndrome coronario agudo se considera el más crítico para las recurrencias aterotrombóticas, y a partir de ese punto, la tasa de eventos isquémicos disminuye, mientras que el riesgo de sangrado aumenta con el paso del tiempo (figura 1).[5,6]
Figura 1. Relación trombosis-isquemia con el tiempo después de intervención coronaria percutánea. Adaptada al español de: Han YL. De-escalation of anti-platelet therapy in patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention: a narrative review. Chin Med J. 20 Ene 2019;132(2).[6]
Esto ha hecho que se considere la teoría de limitar el uso de los potentes inhibidores del receptor plaquetario de P2Y12 (prasugrel o ticagrelor) únicamente a la fase temprana posterior a un síndrome coronario agudo en la cual existe alto riesgo trombótico, y posteriormente realizar el cambio a clopidogrel, con la finalidad de disminuir la tasa de sangrado. A esto se le conoce con el término de desescalamiento (figura 2).[6,7]
Figura 2. Las características en verde son variables que podrían favorecer al desescalamiento de doble antiagregación plaquetaria, mientras que las características en rojo son variables que podrían no favorecerla. Adaptada al español de: Kupka D, Sibbing D. De-Escalation of P2Y12 Receptor Inhibitor Therapy after Acute Coronary Syndromes in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. Korean Circ J. Oct 2018;48(10):863-872.[7]
El primer ensayo probando la teoría de desescalación fue el estudio TOPIC, en el cual pacientes con síndrome coronario agudo tratados mediante intervención coronaria percutánea después del primer mes de terapia con prasugrel o ticagrelor (más ácido acetilsalicílico) eran aleatorizados a mantenerse con dicho tratamiento o a cambiar a clopidogrel (más ácido acetilsalicílico).
En este estudio, 645 pacientes fueron aleatorizados y 645 fueron analizados; 322 individuos en el grupo de cambio de doble antiagregación plaquetaria y 323 en el grupo sin cambio de doble antiagregación plaquetaria. Durante el seguimiento de 12 meses, el desenlace primario (el compuesto de muerte cardiovascular, revascularización urgente, infarto cerebral y sangrado) ocurrió en 11,4% de los pacientes del grupo con cambio de doble antiagregación plaquetaria, y en 26,3% de los pacientes en el grupo sin cambio de doble antiagregación plaquetaria.
Sangrados significativos ocurrieron en 4% de los pacientes del grupo con cambio de doble antiagregación plaquetaria y en 14,9% de pacientes en el grupo sin cambio de doble antiagregación plaquetaria.
Cualquier evento isquémico ocurrió en 9,3% de los pacientes del grupo con cambio de doble antiagregación plaquetaria y en 11,5% en el grupo sin cambio de doble antiagregación plaquetaria.
Se encontró que en los pacientes en los que se realizó el desescalamiento a clopidogrel se podía reducir el riesgo de sangrado sin incrementar el riesgo de eventos isquémicos; sin embargo, es importante tomar los resultados con cautela, ya que fue una muestra pequeña de pacientes.[8]
En el reciente estudio TROPICAL-ACS se buscó demostrar la seguridad y la eficacia de desescalamiento temprano de prasugrel a clopidogrel guiado por pruebas de función plaquetaria en pacientes con síndrome coronario agudo tratados con intervención coronaria percutánea.
Se aleatorizaron los pacientes en dos grupos: 1.304 al grupo de desescalación y 1.306 al grupo control. El desenlace primario que consistía en el beneficio clínico neto (muerte cardiovascular, infarto de miocardio, infarto cerebral y sangrado mayor) ocurrió en 7% del grupo de desescalación y en 9% del grupo control.
Se demostró que en cuanto al beneficio clínico neto, la desescalación guiada de la doble antiagregación plaquetaria fue no inferior al tratamiento estándar con prasugrel durante un año después de angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) primaria.[9]
Entre las limitaciones se encuentran la complejidad del diseño (en donde un brazo requería desescalación a clopidogrel y posteriormente agregometría, para después decidir la conveniencia de reescalar a clopidogrel), lo cual complica la puesta en práctica de esta estrategia.
Finalmente, y con la teoría basada en utilizar mutaciones asociadas a pobre respuesta a clopidogrel, se diseñó el estudio POPular Genetics, el cual intentó evaluar la estrategia guiada por genotipo para selección el IR-PY12 comparado con el tratamiento estándar con ticagrelor o prasugrel en pacientes llevados a intervención coronaria percutánea primaria para síndrome coronario agudo. En el grupo guiado por genotipo se utilizaba ticagrelor o prasugrel si se detectaba del CYP2C19*2 o el CYP2C19*3, de otra forma se utilizaba clopidogrel.
En el estudio se enroló un total de 2.488 pacientes. La duración del seguimiento fue de 12 meses y se aleatorizaron 1.242 pacientes al grupo guiado por genotipo, y 1.246 al grupo de tratamiento estándar.
El desenlace primario combinado (muerte por cualquier causa, trombosis del stent, infarto cerebral y sangrado mayor) ocurrió en 5,1% del grupo guiado por genotipo y 5,9% del grupo del tratamiento estándar. El desenlace primario de sangrado ocurrió en 9,8% de los pacientes del grupo guiado por genotipo y en 12,5% del grupo de tratamiento estándar.
Este estudio demostró que la estrategia guiada por genotipo es no inferior en los desenlaces netos (isquemia y sangrado), y superior para sangrado (principalmente sangrados menores).[10]
Si bien la teoría cuenta con un sólido fundamento fisiopatológico, hacen falta más estudios con diseño sólido y una mayor muestra. Por el momento, la desescalación de doble antiagregación plaquetaria no se encuentra en las guías, pero es posible que escuchemos más de este tema en un futuro cercano.
Tabla 1. Resumen de los principales ensayes clínicos de desescalamiento de doble antiagregación plaquetaria[7]
| Estudio | Objetivo | Generalidades | Resultado |
|---|---|---|---|
| TOPIC | Evaluar en pacientes con síndrome coronario agudo tratados con intervención coronaria percutánea el beneficio después del primer mes de tratamiento con prasugrel o ticagrelor (más ácido acetilsalicílico) a mantenerse con dicho tratamiento, o a cambiar a clopidogrel (más ácido acetilsalicílico) | Desenlace primario (compuesto de muerte cardiovascular, infarto cerebral, revascularización urgente y sangrado): 11,4% frente a 26,3% Sangrado significativo: 4% frente a 14,9% Eventos isquémicos: 9,3% frente a 11,5% |
Demostró que en pacientes en los que se realizó el desescalamiento a clopidogrel se podía reducir el riesgo de sangrado sin incrementar el riesgo de eventos isquémicos |
| Toipical-ACS | Demostrar seguridad y eficacia de desescalamiento temprano de prasugrel a clopidogrel guiado por pruebas de función plaquetaria en pacientes con síndrome coronario agudo tratados con intervención coronaria percutánea | Desenlace primario: beneficio clínico neto (muerte cardiovascular, infarto de miocardio, infarto cerebral y sangrado mayor) 7% frente a 9% | Demostró que en cuanto al beneficio clínico neto, la desescalación guiada de la doble antiagregación plaquetaria fue no inferior al tratamiento estándar con prasugrel durante un año después de angioplastia coronaria transluminal percutánea primaria |
| POPular Genetics | Evaluar la estrategia guiada por genotipo para selección, IR-PY12 comparado con el tratamiento estándar con ticagrelor o prasugrel en pacientes llevados a intervención coronaria percutánea primaria para síndrome coronario agudo | Desenlace primario combinado (muerte por cualquier causa, trombosis del stent, infarto cerebral y sangrado mayor) 5,1% frente a 5,9%. Desenlace primario de sangrado: 9,8% frente a 12,5% | Demostró que la estrategia guiada por genotipo es no inferior en los desenlaces netos (isquemia y sangrado), y superior para sangrado (principalmente sangrados menores) |
Adaptada al español de: Kupka D, Sibbing D. De-Escalation of P2Y12 Receptor Inhibitor Therapy after Acute Coronary Syndromes in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. Korean Circ J. Oct 2018;48(10):863-872.[7]
Para más contenido siga a Medscape en Facebook, Twitter, Instagram y YouTube.
© 2019 WebMD, LLC
Citar este artículo: Desescalamiento de la doble antiagregación plaquetaria: ¿hasta cuándo continuarla? - Medscape - 21 de oct de 2019.
Comentario