Somníferos pueden reducir el riesgo de pensamientos suicidas en la depresión

Pauline Anderson

Conflictos de interés

9 de octubre de 2019

La prescripción de un somnífero en tándem con un antidepresivo puede mejorar la calidad del sueño y reducir el riesgo de que se presenten pensamientos suicidas en pacientes con insomnio y depresión, señala nueva investigación.[1]

Dr. W. Vaughn McCall

"Este estudio proporciona apoyo a la idea de que el tratamiento dirigido del insomnio puede ser una forma útil de reducir la ideación suicida en personas deprimidas que tienen tendencia suicida e insomnio", manifestó a Medscape Noticias Médicas el investigador principal, Dr. W. Vaughn McCall, catedrático universitario distinguido Case, del Departamento de Psiquiatría y Conducta Saludable, en el Medical College of Georgia, en Augusta, Estados Unidos.

Los investigadores señalaron: "Aunque los resultados no respaldan la prescripción sistemática de medicación hipnótica para mitigar la ideación suicida en todos los pacientes externos deprimidos con insomnio, indican que la prescripción simultánea de un hipnótico durante el inicio de un antidepresivo puede ser útil en pacientes ambulatorios suicidas, sobre todo en aquellos con insomnio grave".

Los tratamientos alternativos para el insomnio, como la psicoterapia dirigida, pueden funcionar también como un hipnótico, añadió el Dr. McCall.

El estudio fue publicado el 20 de septiembre en la versión digital de American Journal of Psychiatry.

Tasas crecientes

Las tasas de suicidio están aumentando en Estados Unidos. Entre 2001 y 2015 la tasa aumentó de 12,5 a 15,0 por 100.000 cada año.

El insomnio es un factor de riesgo para suicidio, pero hasta el momento en ningún estudio clínico aleatorizado se ha analizado si el tratamiento farmacológico dirigido al insomnio reduce el riesgo de suicidio.

El nuevo estudio clínico aleatorizado, llamado REST-IT (Reducing Suicidal Ideation Through Insomnia Treatment) incluyó 103 pacientes (media de edad: 40,5 años). Los participantes en el estudio tenían depresión mayor, según se estableció con la Escala de Hamilton para Evaluación de la Depresión (HAM-D); insomnio, según se determinó por el Índice de Gravedad del Insomnio (ISI); e ideas suicidas, según se midió mediante la Escala de Ideación Suicida (SSI).

Aunque los participantes tenían pensamientos suicidas, no tenían planes o intención de suicidarse, según lo indicó la Escala de Columbia para Evaluación de Gravedad del Suicidio (C-SSRS). El Dr. McCall señaló que no sería ético incluir en un estudio de pacientes ambulatorios a los "que deseaban cometer suicidio al siguiente día".

Muchos participantes (62%) eran mujeres, y 39% de la muestra representaba minorías.

No hubo diferencias significativas entre los grupos de tratamiento al inicio.

Al comenzar el estudio los pacientes no habían tomado medicación psiquiátrica durante un mínimo de una semana y en muchos casos, por mucho más tiempo, añadió el Dr. McCall.

A todos los pacientes se les ofreció un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina; la mayoría optó por fluoxetina. Fueron aleatorizados para recibir también la dosis más baja disponible (6,25 mg) de zolpidem de liberación controlada o placebo a la hora de acostarse. El tratamiento continuó durante 8 semanas.

Al término de la semana 1, la dosis de zolpidem de liberación prolongada o de placebo se podía aumentar si no había efectos secundarios.

El criterio principal de valoración fue la ideación suicida. Los investigadores utilizaron la Escala de Ideación Suicida, una escala autoadministrada que evalúa el deseo y la planeación de suicidio, y la dimensión de ideación suicida de la Escala de Columbia para Evaluación de Gravedad del Suicidio.

En contraste con la Escala de Ideación Suicida, la Escala de Columbia para Evaluación de Gravedad del Suicidio es llenada por los médicos, quienes pueden utilizar su propia interpretación y otra información, además de la aportación del paciente, indicó el Dr. McCall.

Insomnio y suicidio: ¿Un vínculo directo?

Para los participantes en ambos grupos de estudio, los investigadores determinaron las puntuaciones medias de mínimos cuadrados en el Índice de Gravedad del Insomnio, la Escala de Ideación Suicida y la Escala de Columbia para Evaluación de Gravedad del Suicidio.

El grupo con zolpidem de liberación prolongada demostró más mejoras en el insomnio, en comparación con el que recibió placebo. En promedio, la puntuación media de mínimos cuadrados en la Escala de Ideación Suicida durante el periodo de estudio fue 11,2 para el grupo que recibió zolpidem de liberación prolongada, y 13,8 para el grupo que recibió placebo (p = 0,004).

Las mejoras con zolpidem de liberación prolongada fueron mayores para los participantes cuyo insomnio era más grave.

"Fue notable que los sujetos con insomnio realmente grave al parecer eran exactamente el grupo que obtuvo el máximo beneficio del fármaco en cuanto al sueño", señaló el Dr. McCall.

No hubo efecto significativo del tratamiento sobre la ideación suicida, según se midió con la Escala de Ideación Suicida (p = 0,50). Sin embargo, para los pacientes que recibieron zolpidem de liberación prolongada, las puntuaciones de ideación suicida en la Escala de Columbia para Evaluación de Gravedad del Suicidio mejoraron más que para quienes recibieron placebo (p = 0,035).

El Dr. McCall señaló que la intervención de zolpidem de liberación prolongada se asoció a una reducción numéricamente mayor en las puntuaciones de ideación suicida en la Escala de Columbia para Evaluación de Gravedad del Suicidio en participantes con insomnio inicial grave, en comparación con los que tenían insomnio leve a moderado.

Puede haber una explicación psicológica de por qué el tratamiento del insomnio reduce la ideación suicida en algunos pacientes, dijo el Dr. McCall.

También puede haber una explicación biológica. De acuerdo con la llamada teoría de la hiperexcitabilidad, el insomnio no es causado tanto por el mecanismo de sueño averiado, sino por "un mecanismo de despertar que funciona en velocidad excesiva", lo cual disminuye la capacidad para tomar buenas decisiones, destacó.

Los criterios secundarios de valoración fueron las puntuaciones de gravedad de la depresión en la Escala de Hamilton para Evaluación de la Depresión. El análisis mostró que había mejoras significativas en las puntuaciones de depresión (p < 0,001), pero no diferencias significativas entre grupos.

Este hallazgo disipa la idea de que para los pacientes que recibieron zolpidem, las puntuaciones de suicidio mejoraron a causa de la mejora en las puntuaciones de depresión, agregó el Dr. McCall. "Esto nos dice que tal vez hay un vínculo entre insomnio y suicidio".

Efecto perdurable

Los participantes en el estudio mantuvieron un registro diario de sueño durante el estudio. Entre los que llenaron por lo menos 50% de sus diarios, zolpidem de liberación prolongada produjo ventajas numéricas en cuanto a latencia del sueño, despertar después del inicio del sueño y tiempo de sueño total.

Los dos grupos tuvieron mejor calidad de vida, con reducciones en la desesperanza y las creencias disfuncionales y las actitudes sobre sueño y pesadillas.

"En general, los pacientes de los dos grupos se beneficiaron", puntualizó el Dr. McCall.

No ocurrieron muertes o intentos de suicidio durante el estudio. Alrededor de 61% del grupo que recibió zolpidem de liberación prolongada y 71% del grupo que recibió placebo presentaron un efecto adverso no grave, de los cuales los más comunes fueron síntomas de resfriado e influenza, seguidos de náusea y diarrea y cefalea.

Los autores consideraron que los hallazgos de seguridad son tan importantes como los hallazgos de eficacia.

"Cuando las compañías farmacéuticas desarrollan un nuevo fármaco como un antidepresivo o un somnífero, suele excluirse a pacientes suicidas, de manera que no contamos con mucha información sobre la manera de tratar problemas de suicidio", indicó el Dr. McCall.

"Poder llevar a cabo un estudio clínico no obstante su tamaño moderado, y lograr que todos participaran de manera segura es un indicio de que podemos realizar estudios clínicos en pacientes suicidas y descubrir algo útil sin causar daño indebido", enfatizó.

Los investigadores efectuaron seguimiento a los pacientes una y dos semanas después del final del estudio. Este seguimiento fue importante, añadió el Dr. McCall, pues "consideramos que estábamos en un territorio desconocido" y que los pacientes pueden haber estado "vulnerables".

Los investigadores encontraron que las mejoras en las tendencias suicidas y el insomnio persistieron después de suspender la medicación a la hora de acostarse.

Una limitación del estudio es que la polisomnografía no fue un criterio de valoración. Además, en el estudio no se comparó un agente hipnótico con la terapia cognitivo conductual para el insomnio, la cual ha resultado útil para el insomnio en pacientes con depresión.

¿Una estrategia apropiada?

En su comentario sobre el estudio para Medscape Noticias Médicas, Wilfred R. Pigeon, Ph. D., profesor de psiquiatría y ciencias de salud pública y director del Sleep and Neurophysiology Research Laboratory, University of Rochester Medical Center, en la ciudad de Nueva York, Estados Unidos, dijo que estaba bien diseñado.

Pigeon estuvo de acuerdo en que los procedimientos del estudio "proporcionan un modelo para reclutar y retener a pacientes con más riesgo de suicidio".

Además, los hallazgos "claramente respaldan una fuerte relación entre reducciones en la gravedad del insomnio y reducciones en la gravedad de la ideación suicida", añadió.

Sin embargo, Pigeon tiene algunas reservas en torno al estudio.

Dado que no hubo un efecto del hipnótico en comparación con placebo para la calificación en la Escala de Ideación Suicida y hubo un efecto pequeño para la calificación en la Escala de Columbia para Evaluación de Gravedad del Suicidio, "los hallazgos generales no respaldan a zolpidem de liberación prolongada para reducir la ideación suicida más que el placebo cuando se añadió a un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina en pacientes con depresión mayor e insomnio", agregó.

Aunque el tratamiento del insomnio es un objetivo válido e importante para la prevención del suicidio en pacientes deprimidos, "sigue sin aclararse si el tratamiento del insomnio con hipnótico en tales pacientes es el arma terapéutica adecuada", dijo Pigeon.

Señaló que la evidencia epidemiológica vincula algunos hipnóticos con un aumento en el riesgo de efectos adversos, aunque no ocurrieron estos en el presente estudio.

El estudio fue financiado por apoyos económicos del National Institute of Mental Health. El Dr. McCall ha recibido honorarios de Anthem, CME, Outfitters y Wolters Kluwer, así como apoyo para investigación de MECTA, Merck y VistaGen; es asesor de Jazz and Sage. Pigeon es consultor de CurAegis Technologies.

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