La alta carga de rotavirus y una vacuna eficaz invitan a reconsiderar su inclusión en el calendario vacunal español

Dr. Javier Cotelo

8 de octubre de 2019

MADRID, ESP. Una revisión de los estudios realizados en España en la última década sobre la gastroenteritis por rotavirus y su vacunación muestra una elevada carga de esta infección, lo que debería llevar a reconsiderar la eventual inclusión de esta vacuna en el calendario del Sistema Nacional de Salud, siguiendo las recomendaciones de los principales grupos de expertos y el ejemplo de algunos países de nuestro entorno.[1]

El estudio publicado en Anales de Pediatría consistió en una revisión sistemática de la literatura en las bases de datos PubMed y Embase sobre publicaciones de estudios realizados en España de 2006 a 2018 que evaluaban aspectos relacionados con la carga de la enfermedad y/o los resultados de la vacunación del rotavirus.

Se identificaron un total de 128 estudios, de los cuales 43 cumplían los criterios de selección y finalmente fueron analizados.

El rotavirus es la principal causa de gastroenteritis aguda grave infantil en el mundo. Las mejoras higiénico-sanitarias tienen un impacto limitado en el control de la enfermedad, por lo que la vacunación es la mejor manera de prevenirla. Según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud, tras el uso sistemático de las vacunas en más de 50 países, la mortalidad por rotavirus se ha reducido en más de 50%.

En España las vacunas frente a rotavirus están disponibles desde el año 2006, pero no son recomendadas ni financiadas por el Sistema Nacional de Salud. Sin embargo, a través de las recomendaciones de la Asociación Española de Pediatría se han alcanzado coberturas de vacunación intermedias.

Impacto real de la infección y su infranotificación

Dr. Javier Díez-Domingo

El Dr. Javier Díez-Domingo, Director Del Departamento de Investigación en Vacunas, de FISABIO-Salud Pública, en Valencia, España, y autor principal del estudio, indicó a Medscape en Español que lo que les llevó a realizar este trabajo fue la necesidad de "un análisis preciso del impacto de la diarrea por rotavirus en España. Los estudios realizados antes de la comercialización de la vacuna fueron hechos con datos poco precisos. Hasta entonces el interés por el rotavirus era escaso y por tanto, el número de detecciones virales era pequeño, por lo que había una clara infranotificación de casos".

"En distintos estudios prospectivos llevados a cabo con posterioridad se encontró una incidencia de enfermedad muy superior a la estimada por el ministerio. Además también hemos sabido que la sensibilidad de los test de inmunocromatografía utilizados para el diagnóstico de rotavirus era baja, así como su especificidad, por lo cual el número de falsos negativos se considera importante", agregó el experto.

Esto "se demuestra en el estudio de Orrico y sus colaboradores, donde se describe que el impacto de la vacuna es superior en las gastroenteritis no [tipificadas] frente a las gastroenteritis por rotavirus, lo que indica que no se hace el test a todos los niños ingresados, y que en aquellos [en quienes se realiza] hay muchos falsos negativos. Por tanto, es fundamental que se retomen las evaluaciones del impacto potencial de la vacunación", añadió el Dr. Díez-Domingo.

En cuanto a la carga de la enfermedad por rotavirus y la importante repercusión económica y social, las cifras obtenidas en el estudio sobre la incidencia anual de gastroenteritis por dicho agente viral vistas en atención primaria oscila entre 15,4 y 19,5 casos por 1.000 niños menores de 5 años, y 20 casos por 1.000 niños menores de 3.

Estas diferencias se explicarían por aspectos asistenciales, duración del estudio, métodos diagnósticos empleados y fluctuación natural en la frecuencia del rotavirus de una temporada a otra.

Cabe destacar que al incluirse solo casos que buscaron atención médica, la incidencia observada sería menor de la real, ya que se estima que muchos no acuden al pediatra.

Respecto a las gastroenteritis por rotavirus atendidas en el hospital, la incidencia anual de hospitalización en España oscilaría entre 120 y 480 casos por 100.000 niños menores de 5 años, y la proporción de casos vinculados al rotavirus sería entre 11% y 55%, diferencias atribuibles a la metodología utilizada.

Clínica más grave y con más complicaciones

En cuanto a la Infección nosocomial por rotavirus, se analizaron dos estudios que estimaron la incidencia mediante el uso del Conjunto Mínimo Básico de Datos, con las limitaciones propias de este registro; en uno la tasa osciló entre 0,25 y 0,45 casos por 100 niños hospitalizados menores de 5 años. Por el contrario, en el otro estudio prospectivo la incidencia fue entre 6 y 11 veces mayor.

De manera consistente a lo descrito en otros países, en España la presentación clínica de la gastroenteritis por este virus es más grave y con más frecuencia de complicaciones que en otras diarreas, lo que supone mayor consumo de recursos sanitarios, costos e impacto psicosocial.[2]

En nuestro país se encuentran 6 genotipos que suponen 98% de las muestras con un único tipo identificado, y existen fluctuaciones de estos de una temporada a otra.

Según una revisión sobre el impacto económico y psicosocial de la infección por rotavirus en Europa, que incluye estudios españoles; el costo estimado por episodios de estas gastroenteritis atendidas en hospitales, urgencias o atención primaria fue de 1.000 a 1.700 euros, 409 euros y 166 euros, respectivamente, dando lugar a un coste global de 28 millones de euros anuales para el sistema sanitario.

Se calculó que 68% de los padres de niños hospitalizados por rotavirus faltaba al trabajo una media de casi 4 días. El costo estimado de la enfermedad desde la perspectiva social sería de aproximadamente 50 millones de euros.[3]

Gran reducción de hospitalizaciones por la vacunación

La efectividad de la vacuna logra reducir las hospitalizaciones entre 83% y 96%, variaciones posiblemente debidas a las diferentes metodologías, poblaciones, periodos posvacunación evaluados, y protocolos hospitalarios de ingreso por gastroenteritis agudas, así como a las diferentes pruebas de determinación utilizadas, cuya sensibilidad puede variar de manera significativa.

En Europa se observan resultados de efectividad de la vacunación similares, con reducciones de los casos de gastroenteritis aguda por rotavirus vistos en atención primaria u hospitalizados entre 68% y 98%, dependiendo del grupo control utilizado.[4]

En el estudio de Orrico y sus colaboradores se estimó la cobertura de vacunación en base al registro regional de vacunaciones de la comunidad valenciana, a diferencia de otros estudios en los que se estimaba a partir de las dosis de vacunas distribuidas en la provincia correspondiente, lo que podría sesgar la estimación.[5]

En este estudio también se utilizó un modelo para controlar los factores que podían modificar el resultado para coberturas menores de 20%; la reducción del riesgo de hospitalización por rotavirus era de 37% y 45% para niños de 1 y 2 años, mientras que para coberturas iguales o superiores a 40% era de casi 70% para los niños de esa misma edad. Esto sugiere un posible efecto comunitario de la vacunación con coberturas intermedias.

Diferencias en la eficiencia de la vacunación según el país

A pesar la importante carga económica estimada para la gastroenteritis por rotavirus y del impacto de la vacunación, los análisis de coste-efectividad realizados en España no muestran que la vacunación sea eficiente, a diferencia de lo observado en otros países.[6]

Por otro lado, en cuanto a las vacunas importantes no financiadas en España, indicadas en el lactante, el Dr. Díez-Domingo indicó que "hay dos en estos momentos. La vacuna frente a rotavirus, que produce mucha enfermedad y relativa poca gravedad, y la vacuna de meningococo B, que en la actualidad tiene una incidencia baja, pero de consecuencias para el niño importantes".

"Ante este panorama, lo ideal sería considerar en la toma de decisiones de qué vacuna emplear variables como preferencia de los padres y análisis fármaco- económicos. En realidad, un buen análisis fármaco-económico permitiría elegir entre estas dos alternativas de forma objetiva", destacó.

Las vacunas frente al rotavirus han demostrado ser seguras y bien toleradas, si bien las fichas técnicas describen un riesgo de invaginación intestinal observado poscomercialización, estimado en hasta 6 casos adicionales por 100.000 niños en los 7 días tras la vacunación, fundamentalmente, tras la primera dosis de vacuna.

El riesgo parece estar asociado a la edad de administración de esta, por lo que la Sociedad Europea de Enfermedades Infecciosas Pediátricas recomienda la administración de la primera dosis entre las 6 y las 12 a 15 semanas de edad, preferiblemente a las 6 - 8 semanas.

Líneas de investigación con la inmunización

En cuanto a investigaciones actuales sobre la vacuna del rotavirus, el Dr. Díez-Domingo comentó que "hay una señal de que pudiera prevenir las convulsiones, pero no todos los estudios apuntan en la misma dirección. Los trabajos que encuentran que la vacuna previene las convulsiones tienen sesgos importantes en el diseño, y algunos resultados son poco probables desde el punto de vista biológico. Está claro que se necesitan nuevos estudios de buena calidad antes de afirmar que la vacuna previene las convulsiones no febriles".

"Se ha visto que determinados genotipos modifican los antígenos histosanguíneos a los que se une el rotavirus para penetrar en la célula, de forma que los sujetos que tienen inactivado el gen FUT2 no padecen infecciones por el genotipo P[8] (uno de los más prevalentes) de los rotavirus; hay una distribución variada del gen FUT2 en el mundo, que se correlaciona con variaciones en el microbioma. Se conoce desde hace tiempo que los virus utilizan el microbioma para infectar".

"Asimismo, se ha descrito que la composición del microbioma modifica el aclaramiento de los rotavirus, y se considera que puede actuar como adyuvante vacunal, dependiendo de su composición.

Actualmente está en estudio la relación entre microbioma, genotipo e infección por rotavirus", añadió el experto.

A todos los lactantes a partir de las 6 semanas

Dr. Roi Piñeiro

Por otro lado, el Dr. Roi Piñeiro, jefe del Servicio de Pediatría del Hospital General de Villalba, en Madrid, España, especialista ajeno al estudio, comentó a Medscape en Español que recomendaría esta vacuna "a todos los lactantes a partir de las 6 semanas de edad. Es una vacuna de aplicación universal. Así lo aconsejan instituciones como el Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría, el Advisory Committee on Immunization Practices de Centers for Disease Control and Prevention, la European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition, la European Society for Paediatric Infectious Diseases, y la propia Organización Mundial de la Salud".

"No informar a los padres sobre la existencia de esta vacuna es posicionarse en contra de la ciencia. En el año 2016 más de la mitad de los padres desconocía la existencia de esta vacuna. En España sigue habiendo médicos que no informan sobre ella. Afortunadamente, cada vez son menos", puntualizó el especialista.

El Dr. Piñeiro indicó que "la efectividad de la vacuna ha sido ampliamente demostrada por la evidencia científica. Reduce los casos de gastroenteritis por rotavirus, las hospitalizaciones pediátricas, y el uso de cuidados y recursos sanitarios. Además, en la actualidad se investigan otros posibles beneficios inesperados, llamados efectos heterólogos, por ejemplo, disminución en las hospitalizaciones por convulsiones en niños".

"Más de cien países han incorporado la vacuna en sus calendarios sistemáticos, entre ellos Reino Unido, Australia, Alemania, Finlandia y Noruega. Hay numerosos estudios que demuestran que la vacuna es eficiente", resaltó.

"Sin embargo, desde septiembre de 2006 en España se considera que la vacuna no debe ser introducida en el calendario de vacunación establecido por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Las preguntas sobre dicha decisión, al ministerio. Los pediatras lo tenemos bastante claro", finalizó el experto.

La redacción de este artículo ha sido apoyada en parte a través de una beca de MSD España.

El Dr. Javier Díez-Domingo es investigador principal de ensayos clínicos de GSK, MSD, ABBOT, PFIZER y SANOFI-PASTEUR. Ha recibido honorarios por ponencias y consultor/asesor de Pfizer, MSD, SP y GSK. FISABIO ha recibido becas de investigación de GSK, MSD y SP. El Dr. Roi Piñeiro ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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