Revascularización completa después de infarto de miocardio con elevación del segmento ST confiere beneficio a largo plazo

Roxanne Nelson, R.N., B.S.N.

Conflictos de interés

4 de octubre de 2019

SAN FRANCISCO, USA. Un nuevo análisis muestra que el beneficio de la revascularización completa, incluyendo lesiones no causantes en pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST en lo que respecta a variables duras, como muerte relacionada con causas cardiovasculares o infarto de miocardio, surge principalmente a largo plazo.[1]

Además, una estrategia de intervención coronaria percutánea de lesión no causante, con el objetivo de realizar la revascularización completa en una etapa temprana de la hospitalización índice o después del alta confiere beneficio similar en eventos cardiovasculares mayores.

Los nuevos resultados del estudio COMPLETE (Complete vs Culprit-Only Revascularization Strategies to Treat Multivessel Disease after Early ICP for STEMI) fueron presentados en una sesión de lo más reciente en Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) de 2019.

"Las principales conclusiones aquí son que independientemente de que se efectúe durante la hospitalización o después del alta, se obtiene el mismo beneficio", señaló el autor del estudio, Dr. David Wood, profesor de medicina en la University of British Columbia, en Canadá, y director del Centre for Casdiovascular Innovation.

Dr. David Wood

"En cuanto a efectos adversos, no hubo indicios de daño, independientemente de que se realizara durante la hospitalización o después del alta, lo cual es muy convincente, y el beneficio ocurre en una fase tardía", señaló. "Esto es parecido a las personas con diabetes y la revascularización coronaria con injerto; lo que se hace ahora, lograr una puntuación SYNTAX residual de cero, tendrá repercusiones 1, 2, 3, o 4 años después, lo cual considero muy emocionante".

Los principales hallazgos del estudio COMPLETE fueron presentados antes en el Congreso de la European Society of Cardiology (ESC) de 2019 y reportados en Medscape. Los resultados fueron publicados simultáneamente el 1 de septiembre en la versión digital de New England Journal of Medicine.[3]

En pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST y arteriopatía coronaria multivascular, el estudio demostró que la revascularización completa era superior a la intervención coronaria percutánea de solo la lesión causante para reducir el riesgo de muerte por causas cardiovasculares o infarto de miocardio.

Estudios aleatorizados han demostrado previamente que la intervención coronaria percutánea de lesión no causante reducirá la revascularización, pero ninguno ha tenido la potencia adecuada para detectar reducciones incluso moderadas en variables clínicas duras, como muerte por causas cardiovasculares o infarto de miocardio.

Sin desventaja por el retraso

En el estudio COMPLETE se reclutó a 4.041 pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST y arteriopatía coronaria multivascular que se habían tratado con intervención coronaria percutánea satisfactoria de la lesión causante, pero que también tenían lesiones no causantes de un mínimo de 70% o una reserva de flujo fraccional de 0,80.

Los pacientes luego fueron aleatorizados a revascularización completa de cualquier lesión no causante angiográficamente significativa adicional o ninguna revascularización adicional. Además, la aleatorización se estratificó según la fecha planeada para la intervención coronaria percutánea de la lesión no causante: durante o después de la hospitalización índice (máximo 45 días).

El estudio tuvo dos criterios principales de valoración: el primero fue la combinación de muerte por causas cardiovasculares o infarto de miocardio y el segundo, una variable compuesta consistente en muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio o revascularización a consecuencia de isquemia.

En el presente estudio, el Dr. Wood y sus colaboradores analizaron la fecha de la revascularización planeada de la lesión no causante.

El objetivo fue determinar si existe diferencia en el beneficio de una estrategia de revascularización completa frente a intervención coronaria percutánea de solo lesión causante, según la fecha planeada de la intervención coronaria percutánea de la lesión no causante. Un objetivo secundario, explicó el Dr. Wood, fue evaluar la evolución de los beneficios de la intervención coronaria percutánea completa frente a intervención coronaria percutánea de solo la lesión causante.

"De acuerdo con la fecha, esto podría efectuarse en cualquier momento desde 1 a 45 días después de la aleatorización", añadió el Dr. Wood. "Así que analizamos esto durante la hospitalización o al volver después del alta, lo cual tiene enormes implicaciones para nuestros pacientes y nuestras instituciones de salud".

La mediana de seguimiento fue de 3 años y el seguimiento más prolongado fue de 5 años (rango: 2 - 5 años).

"La aleatorización fue realizada por los investigadores, de manera que dependía de ellos si la revascularización se efectuaba durante la hospitalización o después del alta", explicó.

La revascularización completa se efectuó en una fase temprana durante la hospitalización índice (mediana de 1 día) o después del alta (mediana de 23 días). Un total de 2.702 pacientes se trataron con el procedimiento durante la hospitalización índice, y 1.339 volvieron después del alta.

El primer "análisis importante", en que se analizó la muerte por causas cardiovasculares o nuevo infarto de miocardio antes y después de 45 días mostró un hazard ratio de 0,86 (intervalo de confianza de 95% [IC 95%]: 0,59 - 1,24) para la aleatorización hasta 45 días. Sin embargo, después de 45 días, el hazard ratio cambia a 0,69 (IC 95%: 0,54 - 0,89) resaltó el Dr. Wood. "Esto indica que el beneficio ocurre después de 45 días".

En el segundo análisis importante, en que se evaluó muerte por causas cardiovasculares, nuevo infarto de miocardio y revascularización a causa de isquemia antes y después de 45 días, el hazard ratio fue de 0,61 (IC 95%: 0,43 - 0,85) para la aleatorización a 45 días, y 0,48 (IC 95%: 0,38 - 0,59) después de 45 días.

"Las implicaciones para los pacientes son verdaderamente increíbles", comentó el Dr. Wood. "Si vive en un lugar lejano, se puede hacer de inmediato, pero si regresa y hay que hacerlo más tarde, no hay desventaja. Podemos decir a nuestros pacientes que el beneficio no es a corto plazo, sino a largo plazo con respecto a la muerte por causas cardiovasculares y nuevo infarto de miocardio".

Se necesitan cambios para el reembolso

Uno de los problemas de diferir el procedimiento, por lo menos en Estados Unidos, puede ser el reembolso. La Dra. Roxana Mehran, moderadora de una conferencia de prensa en la que se resaltaron los hallazgos, señaló que "el problema está en los detalles en Estados Unidos".

"Hay enormes implicaciones para reembolso, costo y parámetros de calidad", añadió la Dra. Mehran, profesora de medicina y directora de investigación cardiovascular intervencionista y estudios clínicos en la Icahn School of Medicine en Mount Sinai, en la ciudad de Nueva York, Estados Unidos. "En otros países diferentes a Estados Unidos, la atención a la salud humana es un derecho, pero lamentablemente, en nuestro país todavía tenemos que preocuparnos por quienes no están asegurados. Este estudio tiene importantes implicaciones, de manera que es importante difundir este mensaje de beneficio tardío para estos pacientes".

El panelista, Dr. Dharam Kumbhani, profesor asistente en el Departamento de Medicina Interna del UT Southwestern Medical Center, en Dallas, Estados Unidos, estuvo de acuerdo y agregó: "Me pregunto qué es lo que esto significa en cuanto a reembolso y parámetros de calidad".

"Cuando una persona acude con un infarto de miocardio con elevación del segmento ST hay un determinado periodo para que el diagnóstico se mantenga vigente desde el punto de vista del reembolso, así que necesitamos comprender las implicaciones con base en estos hallazgos".

Un escenario típico podría ser un paciente que regresa en el día 45 después de un procedimiento en el vaso índice. "Y digamos que no tiene síntomas, pero al analizar los parámetros de calidad, en vista de esto, podría parecer una intervención coronaria percutánea inadecuada aun cuando no lo sea".

La Dra. Mehran añadió que los criterios de uso adecuado necesitan cambiar, lo mismo que los códigos de ICD-9, "a fin de que podamos asegurarnos de que los pacientes se beneficien sin tener que lidiar con los problemas económicos".

COMPLETE fue financiado por Canadian Institutes of Health Research, Canadian Network and Center for Trials Internationally, Population Health Research Institute), y apoyos económicos irrestrictos de AstraZeneca y Boston Scientific. El Dr. Wood ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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