COMENTARIO

Lo nuevo en valvulopatías del Congreso ESC 2019

Dr. Pablo Stutzbach; Dra. María Celeste Carrero

Conflictos de interés

4 de octubre de 2019

COLABORACIÓN EDITORIAL

Medscape &

En el Congreso de la European Society of Cardiology (ESC) de 2019, celebrado en París, hubo novedades sobre el manejo de pacientes con valvulopatías. Resumiremos los aspectos más importantes de los trabajos presentados.

Insuficiencia mitral

Con respecto a la insuficiencia mitral secundaria, son destacables los resultados que presentaron los investigadores del estudio MITRA-FR con seguimiento a 2 años. Este estudio francés evaluó los beneficios del tratamiento percutáneo de la insuficiencia mitral secundaria, en comparación con el tratamiento médico, y fue presentado inicialmente en el Congreso ESC 2018.

Dado que no había mostrado beneficios del tratamiento percutáneo de la insuficiencia mitral, a diferencia del estudio COAPT, se creía que un seguimiento prolongado permitiría observar el tan ansiado resultado. Sin embargo, para desilusión del público, al igual que durante el primer año de seguimiento, el tratamiento percutáneo no mostró beneficios en mortalidad ni en hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca respecto del tratamiento médico de la insuficiencia mitral a 24 meses de seguimiento.

Solamente se reportó una tendencia no significativa a menor tiempo a la primera hospitalización por insuficiencia cardiaca en la rama tratamiento. ¿Tendremos que esperar a los 5 años? Mientras tanto, el debate COAPT-MITRA HF sigue ocasionando controversia, y se plantea la realización de un metanálisis que incluya pacientes de ambos estudios.

Estenosis aórtica

Con respecto a la estenosis aórtica, hubo novedades relevantes. En cuanto a la controversia implante valvular aórtico transcatéter-cirugía, se presentó un estudio retrospectivo francés que comparó el riesgo de endocarditis infecciosa entre ambas técnicas entre 2010 y 2018. Los investigadores analizaron más de 100.000 pacientes intervenidos en hospitales de Francia, y evidenciaron que la tasa de endocarditis infecciosa posprocedimiento fue similar y baja en ambos grupos (1,9% para implante valvular aórtico transcatéter, y 1,7% para cirugía (p = 0,17).

Asimismo, los pacientes con implante valvular aórtico transcatéter que presentaron endocarditis infecciosa protésica tuvieron mayor riesgo de mortalidad que los sometidos a cirugía (RR: 1,32; IC 95%: 1,08 - 1,60; p = 0,005). Sin embargo, debe tenerse en cuenta que los pacientes que recibieron implante valvular aórtico transcatéter eran más añosos, frágiles, y presentaron mayor prevalencia de comorbilidades (lo que seguramente influyó en que fueran tratados con implante valvular aórtico transcatéter), lo que puede explicar parte de dichos resultados.

No obstante, el mensaje relevante es que la endocarditis infecciosa también puede producirse posimplante valvular aórtico transcatéter, y debe ser tenida en cuenta, ya que es un cuadro grave.

El grupo de pacientes con estenosis aórtica con bajo flujo gradiente (definido como aquellos con área valvular aórtica ≤ 1 cm², gradiente transvalvular aórtico < 40 mm Hg, o velocidad pico < 4m/s y volumen sistólico indexado ≤ 35 ml/m²) incluye pacientes con estenosis aórtica verdadera y pacientes con pseudoestenosis.

El grupo TOPAS realizó un análisis de los pacientes con estenosis aórtica con bajo flujo gradiente para determinar diferencias en sobrevida entre estenosis verdadera y pseudoestenosis luego de la intervención aórtica temprana. El primer concepto importante fue que 69% (297 pacientes) de las estenosis aórticas con bajo flujo gradiente fue verdadera estenosis aórtica severa; 57% de los pacientes incluidos fueron intervenidos precozmente (implante valvular aórtico transcatéter o cirugía) por decisión del grupo tratante, y se observó que hubo mayor beneficio en la sobrevida cuando el tratamiento se realizó en pacientes con estenosis aórtica severa verdadera.

De cualquier modo, para sacar conclusiones serán necesarios los resultados de estudios controlados y aleatorizados en curso (ROTAS y TAVR-UNLOAD).

Quienes defienden el remplazo quirúrgico sobre el implante valvular aórtico transcatéter argumentan la falta de información en la durabilidad de las prótesis de implante percutáneo. Al respecto, los resultados de este estudio francés (proveniente de Rouen, los pioneros en la técnica) vinieron a responder tan valiosa pregunta con 15 años de seguimiento.

Se observó una evolución favorable de la técnica con una disminución consistente y progresiva de las complicaciones a lo largo del tiempo (mortalidad a 30 días en 2018 de 2,1% y tasa de ictus de 0,8%), así como menor estadía hospitalaria posprocedimiento.

Asimismo, se observaron cambios en el tipo de pacientes intervenidos entre 2002 y 2018: se intervienen pacientes con menor riesgo quirúrgico, pero la edad media fue similar a lo largo de todo el estudio (octogenarios principalmente) y los procedimientos por vía transfemoral constituyen más de 80% en la actualidad.

Se observó una incidencia de degeneración estructural valvular de 4,5% a 10 años (IC 95%: 2,7 - 6,8%) y deterioro estructural severo de 1,8% (IC 95%: 0,7 - 3,7).

Se realizaron solo 4 reintervenciones por degeneración estructural valvular en 10 años. Habrá que esperar resultados de estudios en curso (STOP-AS y registro europeo), pero los resultados presentados parecen alentadores.

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