Dr. Javier Guetta
Estudio POPular Genetics
Las guías actuales establecen que los pacientes con infarto agudo de miocardio deben ser tratados preferentemente con angioplastia y colocación de stent. Para ello, el tratamiento con aspirina, heparina e inhibidores P2Y12 es fundamental en la reducción de eventos trombóticos recurrentes y trombosis del stent. Entre los inhibidores P2Y12 orales, ticagrelor y prasugrel han demostrado ser los más potentes, comparados con clopidogrel, con el consiguiente mayor riesgo de sangrado.
Aproximadamente 30% de la población caucásica presenta una respuesta inadecuada a clopidogrel, probablemente debido a la pérdida de función de los alelos *2 y *3 del gen CYP2C19. En los pacientes que no poseen esta condición, clopidogrel mostró eficacia similar a ticagrelor y prasugrel.[1]
El estudio POPular Genetics fue iniciado por investigadores sin apoyo de la industria; fue aleatorizado y abierto, que evaluó en 2.488 pacientes que presentaban infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, candidatos a angioplastia primaria, si la estrategia de inhibición con P2Y12 vía oral guiada por genotipificación (clopidogrel en pacientes sin pérdida de función del alelo y ticagrelor/prasugrel en pacientes con pérdida de función del alelo) frente a tratamiento estándar con ticagrelor/prasugrel, era:
No inferior para un beneficio clínico neto de mortalidad por todas las causas, infarto, trombosis del stent, ictus y sangrado mayor, de acuerdo con los criterios del estudio PLATO.
Superior para reducir sagrado mayor y menor, según dichos criterios.
Para establecer la no inferioridad, considerando un poder de 80% y un error alfa de 0,05, la diferencia absoluta entre ambos grupos para el criterio de valoración final combinado se estableció en 2% (tratamiento convencional: 18,8%, y terapia guiada por genotipificación: 16,9%), calculándose un tamaño de muestra de 2.474 pacientes.
Para el criterio de valoración final de sangrado se asumió 18,9% en tratamiento convencional, y 14,5% en el grupo de terapia guiada por genotipificación, siendo menor la cantidad de pacientes requerida para mostrar superioridad con respecto a este criterio de valoración.
Los pacientes fueron asignados aleatoriamente, con una relación 1:1 entre el empleo del test genético o no. Aquellos no asignados a test genético recibieron ticagrelor o prasugrel por 12 meses. Los pacientes testeados y portadores del alelo con pérdida de función (35%) recibieron ticagrelor o prasugrel, mientras que los no portadores recibieron clopidogrel por 12 meses. El seguimiento se realizó en 99,9% de los pacientes.
Los pacientes eran invitados a participar durante la fase aguda del infarto y podían dar consentimiento oral antes de la aleatorización, siendo elegibles para el análisis solo aquellos que consentían luego por escrito. Se consideraba tiempo 0 el final de la angioplastia primaria, independientemente del momento en que se realizara la aleatorización, y debido a cuestiones logísticas de obtención del consentimiento, resultados de la genotipificación y cambio del inhibidor P2Y12 (si fuera necesario), los eventos durante las primeras 24 horas luego de la angioplastia primaria fueron excluidos del análisis primario.
Se incluyeron 2.571 pacientes que fueron aleatorizados, pero solo 2.488 formaron parte del análisis de intención de tratar.
La tasa de adherencia fue de 82% en el grupo que no realizó test genético, y de 84,5% en el grupo testeado genéticamente.
El grupo guiado por genotipo mostró menor tasa de muerte, infarto, trombosis del stent, ictus o sangrado mayor, comparado con el grupo de tratamiento estándar (5,1% frente a 5,9%; HR: 0,86; IC 95%: 0,62 - 1,21), siendo significativo para no inferioridad (p = 0,0002).
Los grupos que fueron testeados genéticamente presentaron reducción de la tasa de sangrado mayor y menor (12,5% frente a 9,8%; HR: 0,78; IC 95%: 0,61 - 0,98; p = 0,04). Esta diferencia fue a expensas de una reducción de la incidencia de sangrado menor en el grupo de terapia guiada por genotipificación (7,6% frente a 10,5%; HR: 0,72; IC 95%: 0,55 - 0,94).
Por todo esto, los autores concluyen que la estrategia de selección de inhibidores P2Y12 orales guiada por el genotipo CYP2C19 fue no inferior al tratamiento convencional con ticagrelor/prasugrel a 12 meses, en pacientes con síndromes coronarios agudos y elevación del segmento ST tratados con angioplastia primaria, en cuanto a eventos trombóticos, además de observarse reducción de la incidencia de sangrado.
| Lo más importante Uno de los datos más salientes de este estudio es que el uso de la estrategia guiada por genotipificación no se asoció a más riesgo del criterio de valoración final combinado a 12 meses luego de la angioplastia primaria, comparado con el tratamiento convencional con los inhibidores P2Y12 más potentes (ticagrelor/prasugrel). En segundo lugar, el uso de clopidogrel en el grupo guiado por genotipificación mostró menor sangrado que el tratamiento estándar, a expensas del sangrado menor. Sin embargo, deben hacerse algunas consideraciones al respecto: Desde el año 2011 a la fecha ha disminuido la tasa de eventos trombóticos, probablemente debido a la aparición de nuevos stents. Como sucede en muchos estudios de no inferioridad, la menor incidencia del criterio de valoración final combinado desempeña un papel importante en la interpretación de los resultados. Los aspectos logísticos excluyeron eventos que ocurrieron en las primeras 24 horas. Por otra parte, existen más polimorfismos del gen CYP2C19, y la variación genética no es el único factor que contribuye a la reactividad plaquetaria; esta varía en el tiempo por muchos otros factores. Dados los resultados recientemente publicados del estudio ISAR REACT 5, donde se observó la ventaja de la estrategia de prasugrel sobre ticagrelor en síndromes coronarios agudos que son tratados con angioplastia, cabría preguntarse si en este estudio habría diferencias entre ambos fármacos. Lamentablemente, en el estudio POPular Genetics se usó ticagrelor en más de 90% de los casos. Hasta el momento, el uso rutinario de la genotipificación para alelos con pérdida de función del gen CYP2C19 en aquellos pacientes con indicación de angioplastia no está recomendado por las guías de manejo clínico, debido a la falta de evidencia prospectiva. Este estudio es muy importante, dado que abre un nuevo panorama en lo que se refiere a la medicina de precisión, y que podría ser muy útil si pasa las evaluaciones de costo-efectividad en aquellos países en los que por cuestiones económicas se plantea a menudo la dificultad de indicar inhibidores P2Y12 potentes o la necesidad de pasar de estos últimos a clopidogrel. Probablemente en poco tiempo tengamos la información que nos brinde el estudio multicéntrico TAILOR-PCI, que aleatorizará de manera prospectiva más de 5.000 pacientes, con el objetivo de evaluar si luego de la angioplastia, utilizando la estrategia de genotipificación, ticagrelor 90 mg cada 12 horas es superior a clopidogrel 75 mg/día en reducir un criterio de valoración final combinado de infarto no fatal, ictus no fatal, isquemia recurrente severa, muerte cardiovascular y trombosis del stent en pacientes que presentan alelos con pérdida de función CYP2C19. |
Claassens DMF, Vos GJA, Bergmeijer TO, Hermanides RS, y cols. A Genotype-Guided Strategy for Oral P2Y12 Inhibitors in Primary PCI. N Engl J Med. 3 Sep 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1907096. PMID: 31479209. Fuente
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Citar este artículo: Dos estudios sobre antiagregantes plaquetarios presentados en el Congreso de la European Society of Cardiology (ESC) de 2019 - Medscape - 3 de oct de 2019.
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