BARCELONA, ESP. El triple negativo es uno de los cánceres de mama más temidos, tanto por médicos como por pacientes, ya que su pronóstico suele ser peor respecto a otros que afectan a este órgano. Representa 15% del total de tumores de mama y su recurrencia a menudo ocurre temprano. Las opciones terapéuticas en las primeras fases se limitan básicamente a la quimioterapia convencional.
Dr. Javier Cortés
Los resultados preliminares del estudio KEYNOTE-522, presentados en el Congreso de la European Society for Medical Oncology (ESMO) de 2019, ponen de manifiesto que la inmunoterapia podría tener un papel muy importante para elevar la sobrevida y mejorar el pronóstico de estas pacientes.[1] Así lo comentó a Medscape en Español el Dr. Javier Cortés, responsable del Programa de Cáncer de Mama en el Instituto de Oncología IOB del Grupo Quirón, tanto en Madrid como en Barcelona, e investigador clínico traslacional en Vall d'Hebrón Institut d’Oncologia, y uno de los 3 oncólogos que han liderado este ensayo clínico internacional.
Se trata del primer estudio en fase III controlado con placebo, que analiza el efecto de la inmunoterapia añadida a la quimioterapia neoadyuvante en pacientes con cáncer de mama triple negativo en fase inicial. Sus resultados ponen de manifiesto que con esta estrategia terapéutica se consigue un beneficio clínicamente significativo, ya que mejora la respuesta patológica completa.
Además, los datos preliminares (estudio aún en curso) apuntan también a un aumento en la sobrevida libre de progresión.
El triple negativo es el subtipo más agresivo de cáncer de mama y afecta con mayor frecuencia a mujeres jóvenes. Las pacientes suelen recibir quimioterapia seguida de cirugía para la extirpación del tumor. Esto ofrece las mejores probabilidades de obtener una respuesta patológica completa, lo cual significa que no existen restos de células cancerígenas en el lugar de la intervención quirúrgica. Las pacientes con respuesta patológica completa tienen una probabilidad de 85% a 90% de curarse, mientras que en aquellas con tejido tumoral residual la probabilidad de recurrencia es de 40% - 50%, lo cual suele suceder en un plazo de tres años.
Más sobre KEYNOTE-522
Los investigadores añadieron pembrolizumab, un anticuerpo monoclonal dirigido contra la proteína de superficie PD-1, a la quimioterapia antes de la cirugía, y realizaron un análisis provisional de la sobrevida libre de progresión. Los datos muestran una tendencia favorable para el grupo que recibió la inmunoterapia con un hazard ratio de 0,63 (IC 95%: 0,43 - 0,93).
Se incluyeron 784 pacientes con cáncer de mama triple negativo no metastásico sin tratamiento previo. Fueron aleatorizados en una proporción 2:1 en dos grupos. Uno en el que recibieron pembrolizumab (200 mg cada tres semanas), y en el otro, placebo; en ambos grupos los pacientes recibieron 4 ciclos de paclitaxel más carboplatino seguido de 4 ciclos de doxorrubicina o epirubicina más ciclofosfamida neoadyuvante.
Después de la cirugía las pacientes recibieron inmunoterapia de mantenimiento o placebo durante 9 ciclos, o hasta la aparición de recurrencia o toxicidad inaceptable. La mediana de seguimiento fue de 15,5 meses (rango: 2,7 a 25,0 meses).
Los resultados muestran una mejora estadísticamente significativa en la respuesta patológica completa del grupo que recibió la inmunoterapia de 64,8% (IC 95%: 59,9 - 69,5) frente a 51,2% que recibió placebo (IC 95%: 44,1 - 58,3; p = 0,00055). Además, la adición de pembrolizumab mostró una tendencia favorable en la sobrevida libre de eventos (HR: 0,63; IC 95%: 0,43 - 0,93).
La combinación terapéutica se considera segura, ya que las tasas de eventos adversos asociados de grado 3 o superior fue de 78,0% en el grupo de pembrolizumab frente a 73,0% en el grupo que recibió placebo. La incidencia de muerte se situó en 0,4% y 0,3%, respectivamente.
El Dr. Cortés comentó: "Estamos hablando de casi 15% más de pacientes que tienen más probabilidades de que el tumor desaparezca. En mi opinión, esto es absolutamente espectacular, porque significa que todas esas pacientes tienen más posibilidades de curarse".
El oncólogo se muestra optimista con la tendencia parcial de los datos que sugiere que esta nueva combinación podría contribuir a mejorar la sobrevida libre de progresión. "Es verdad que los datos todavía son inmaduros y debemos ser prudentes hasta que dispongamos de los datos definitivos. Pero la realidad es que la tendencia que hemos visto hasta ahora es esperanzadora, porque al final lo que queremos es lograr más curaciones, y creemos que vamos por el camino adecuado".
"Es un privilegio haber podido coordinar un estudio de esta envergadura", señaló, añadiendo que confía en que estos datos preliminares se consoliden y la nueva combinación terapéutica pueda convertirse en otra esperanza para estas pacientes.
"Desde mi punto de vista, y con toda la humildad del mundo, creo que son datos muy buenos. Insisto, en tumores triples negativos tenemos pocas cosas. Actualmente existen muchos debates sobre la optimización de la quimioterapia. Creo que es un debate válido: tenemos que optimizarla. Pero además, deberemos combinarla con inmunoterapia probablemente en un futuro muy cercano".
El Dr. Cortés consideró que los principales objetivos de futuro en esta enfermedad son "intentar que la gente no desarrolle metástasis —curar más—, y sobre todo si hay metástasis, intentar cronificar la enfermedad optimizando la inmunoterapia y los objetivos terapéuticos en estos tumores".
Asimismo, destacó que una de las líneas de investigación con más potencial actualmente se centra en los conjugados fármaco-anticuerpos. "Son los 'caballos de Troya' y están dando datos prometedores. El año que viene presentaremos datos con esta estrategia que tienen buen pronóstico".
Inhibidores de ciclinas
En el congreso también se han presentado nuevos datos de dos estudios que demuestran que el tratamiento con inhibidores de CDK4/6 en combinación con fulvestrant mejoran la sobrevida global de pacientes con cáncer de mama avanzado con receptores hormonales positivos (HR+) y HER2 negativo.[2,3]
Por un lado, el estudio MONALEESA-3 analizó ribociclib y fulvestrant como terapia de primera o segunda línea en mujeres posmenopáusicas; mientras que el estudio MONARCH 2 evaluó abemaciclib y fulvestrant en pacientes con cáncer de mama avanzado tras fracasar la terapia endocrina, independientemente del estado menopáusico.
Los resultados de MONALEESA-3 muestran mejora en la sobrevida global de pacientes con cáncer de mama HR+ HER2- avanzado con ribociclib más fulvestrant en primera y segunda líneas. Los beneficios de la combinación de ambos fármacos se observaron en pacientes que no habían recibido terapia hormonal previa, y en aquellas que habían desarrollado resistencia a la terapia endocrina.
"Se trata de un estudio significativo que puede cambiar la práctica clínica, que nos indica que las pacientes con cáncer de mama avanzado se benefician en términos de sobrevida global si se les administra el inhibidor CDK4/6 ribociclib desde que se presenta la recidiva, incluso si no han recibido terapia endocrina previamente en el momento de presentarse la enfermedad metastásica", señaló el Prof. Dennis Slamon, de la University of California, en Los Ángeles, Estados Unidos, y autor del estudio.
Por su parte, el estudio MONARCH 2 ha mostrado mejora estadística y clínicamente relevante en la sobrevida global con el inhibidor CDK4/6 abemaciclib combinado con fulvestrant en mujeres premenopáusicas, perimenopáusicas y posmenopáusicas con cáncer de mama avanzado HR+ HER-, resistente a terapia hormonal.
"Los resultados del estudio MONARCH 2 presentados hace dos años mostraban una mejoría significativa en la sobrevida libre de progresión con la combinación de abemaciclib y fulvestrant, en comparación con fulvestrant en monoterapia. Ahora, con un seguimiento más prolongado, tenemos datos de sobrevida global que muestran una mejoría significativa desde el punto de vista estadístico y clínico en la sobrevida global con esta combinación", declaró el autor principal, Prof. George Sledge, de la Stanford University, en California, Estados Unidos.
Asimismo, sugirió que el principal mensaje que se extrae de este estudio y otros similares es que los inhibidores CDK4/6 prolongan de forma significativa el tiempo que las pacientes permanecen en remisión, así como su sobrevida global. "Por tanto, es muy razonable pensar en estas opciones terapéuticas como estándar para pacientes con cáncer de mama metastásico".
Por su parte, la Prof.a Nadia Harbeck, de la Universität München , en Múnich, Alemania manifestó que "los resultados de MONARCH 2 complementan a los de MONALEESA-3. Estos datos respaldan el argumento de que deberíamos comenzar el tratamiento del escenario metastásico con un inhibidor CDK4/6 con terapia endocrina, porque estos fármacos mejoran de forma sustancial los resultados de los pacientes cuando se comparan con el tratamiento antihormonal por sí solo".
Sobre estos dos estudios, el Dr. Cortés consideró que "básicamente es dar otra vuelta de tuerca de lo que ya hemos visto de estos fármacos. Sabemos que son eficaces para mejorar el control de la enfermedad, y ahora hemos visto que también demuestran un aumento en sobrevida. Son datos que teníamos preliminares y en el congreso hemos confirmado".
Desde el punto de vista de este experto español, "los tres fármacos tienen datos muy interesantes en términos de sobrevida global. Por tanto, son fármacos que han venido para quedarse. Debemos utilizarlos porque se toleran bien. Son orales y cómodos. Y ahora sabemos que no solo las pacientes tardan más en progresar, sino que además mejora la sobrevida", concluyó el especialista.
El Dr. Javier Cortés ha declarado las siguientes relaciones económicas pertinentes: se desempeñó como asesor o consultor para: AstraZeneca Pharmaceuticals L.P.; Athenex Biothera Pharmaceuticals, Inc.; Celgene Corporation; Cellestia Biotech AG; Daiichi Sankyo, Inc.; Erytech Pharma; GlaxoSmithKline; Lilly USA, LLC; Merck Sharp y Dohme Corp.; Merus Polyphor; Roche Seattle Genetics, Inc.; SERVIER. Ha fungido como orador o miembro de un panel de oradores para: Celgene Corporation; Eisai Inc.; Lilly USA, L.L.C.; Merck Sharp y Dohme Corp.; Novartis Pharmaceuticals Corporation; Pfizer Inc.; Roche Samsung. Ha recibido subvenciones para investigación clínica de: ARIAD Pharmaceuticals, Inc.; AstraZeneca Pharmaceuticals L.P.; Baxalta GmbH; Bayer HealthCare; Eisai Inc.; F. Hoffmann-La Roche Ltd.; Salud guardant; Merck Sharp y Dohme Corp.; Pfizer Inc.; PIQUR Therapeutics AG; Puma Biotechnology; Roche SERVIER.
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Citar este artículo: La inmunoterapia se postula como opción prometedora en cáncer de mama triple negativo - Medscape - 29 de sep de 2019.
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