La inmunoterapia y las terapias dirigidas ganan terreno en la primera línea contra el cáncer de pulmón de células no pequeñas

Karla Islas Pieck

29 de septiembre de 2019

BARCELONA, ESP. Los pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) en estadios avanzados, aún aquellos sin expresión de PDL1, ya no tienen por qué ser tratados con quimioterapia sola en primera línea, porque actualmente el abanico de posibilidades de primera opción terapéutica es más amplio.[1,2,3] Así quedó de manifiesto durante el Congreso de la European Society for Medical Oncology (ESMO) de 2019.

En el congreso se presentaron los resultados de los estudios clínicos FLAURA y Checkmate 227, que ponen sobre la mesa nuevos datos que respaldan el uso de alternativas a la quimioterapia en primera línea terapéutica contra el cáncer de pulmón de células no pequeñas avanzado.

Dra. Pilar Garrido Cortesía: ESMO

Los resultados de ambos estudios muestran una mejora de la sobrevida global de los pacientes, según ha detallado a Medscape en Español la Dra. Pilar Garrido, jefa de la Unidad de Tumores Torácicos en el Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid, en Madrid, España, y responsable del comité de prensa de la ESMO.

El cáncer de células no pequeñas representa 90% del total de tumores de pulmón. De ellos, hay un subgrupo que presenta alteraciones en el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR). "En Europa en casi 10% de los tumores de pulmón de células no pequeñas identificamos esta mutación. En algunos países de Asia los estudios señalan que el porcentaje de tumores con esta mutación puede llegar a 40%".

Por otro lado, la Dra. Garrido continuó: "En Latinoamérica hay mucha variabilidad porque no en todos los países se realiza la determinación de los tumores. Por lo tanto, la frecuencia de mutaciones de EGRF seguramente se sitúa en una cifra intermedia entre el 10 y el 40 por ciento de los casos". Asimismo, esta mutación es más frecuente en mujeres que en hombres.

Actualmente el estándar de tratamiento para el subgrupo de pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas y mutación en el EGFR en estadio IV consiste en administrar por vía oral un inhibidor de la tirosina quinasa (TKI). "Tenemos varios fármacos: de primera generación como gefitinib y erlotinib; fármacos de segunda generación, como dacomitinib y afatinib, y de tercera generación, osimertinib", explica la Dra. Garrido.

El estudio FLAURA es un estudio fase III aleatorio y multicéntrico que analiza datos de 556 pacientes con tumores de pulmón de células no pequeñas avanzado con mutación de EGFR sin tratamiento previo. Se asignó a los participantes de manera aleatoria a recibir: osimertinib por vía oral (n = 279) o un inhibidor de primera generación (erlotinib o gefitinib; n = 277).[1]

Los resultados demuestran que osimertinib se asocia a una mejora significativa en la sobrevida global frente al tratamiento de comparación. La mediana de sobrevida fue de 38,6 meses en el grupo de osimertinib, y de 31,8 meses en el grupo de control.

La tasa de sobrevida a 36 meses fue de 54% y de 44% para cada uno de los grupos, respectivamente.

Los datos sobre seguridad son similares a los publicados en estudios previos.

Los investigadores concluyen que osimertinib proporciona una mejoría significativa tanto estadísticamente como desde el punto de vista clínico en la sobrevida global respecto al TKI-EGFR comparador.

"El estudio FLAURA muestra que el empleo de un fármaco oral de nueva generación no solo retrasa la progresión de la enfermedad —incluso la cerebral—, sino que mejora la sobrevida sin incrementar la toxicidad", comentó la Dra. Garrido.

Por su parte, el Dr. Josep Tabernero, presidente de la ESMO, comentó a Medscape en Español: "Ya teníamos evidencia de que con este fármaco la mejora en la sobrevida libre de progresión de estos pacientes era brutal. Pero ahora tenemos también los resultados de sobrevida global y esto cambia el tratamiento de primera línea".

Avances en tumores sin mutación en EGFR

Por otra parte, se han presentado también en el congreso y publicado simultáneamente en New England Journal of Medicine los resultados de la parte 1 de Checkmate 227, un estudio fase III que incluye datos de 1.189 pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio IV o en recaída.[2,3]

En esta primera parte del ensayo los pacientes con expresión de PD-L1 de al menos 1% se aleatorizaron en tres opciones de tratamiento: nivolumab más ipilimumab a bajas dosis; nivolumab solo, o quimioterapia. Los pacientes con PD-L1 <1% (n = 550) recibieron nivolumab más ipilimumab a bajas dosis, nivolumab más quimioterapia, o solo quimioterapia.

La sobrevida global fue significativamente superior con la combinación de inmunoterapia frente a la quimioterapia en todos los subgrupos (PD-L1 >1%; PD-L1 <1%) y todos los pacientes aleatorizados con independencia de los niveles de PD-L1.

El perfil de seguridad de la combinación fue consistente con los hallazgos previos en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas avanzado.

Los autores concluyen que la combinación de nivolumab más ipilimumab representa una nueva opción de tratamiento para estos pacientes.

La Dra. Garrido valora de forma muy positiva que se vayan abriendo nuevas posibilidades para tratar a los pacientes en los que no se tienen identificadas aún dianas terapéuticas que permitan aplicar tratamientos dirigidos. Según estos resultados, la combinación de dos inmunoterapias es eficaz y bien tolerada.

"Ahora el mayor reto consistirá en lograr identificar a los pacientes que obtendrán el mayor beneficio de esta estrategia considerando que para muchos de ellos, retrasar el uso de quimioterapia es importante. En cualquier caso, habrá que analizar los resultados con detalle para ver si esta combinación de inmunoterapia se traduce en un cambio en la práctica clínica", puntualizó la Dra. Garrido.

Cáncer de pulmón de células pequeñas

Otro estudio que se presentó en el congreso es el IMpower133 que, concluye que añadir el tratamiento con inmunoterapia con atezolizumab a la quimioterapia estándar con carboplatino y etopósido ofrece una mejora significativa en la sobrevida global de los pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas.[4]

Se trata de un estudio fase I/III, con doble enmascaramiento, aleatorizado, controlado con placebo, que ha demostrado que agregar el fármaco anti-PD-L1 atezolizumab no sólo mejora la sobrevida libre de progresión si no que también mejora la sobrevida global en estos pacientes.

Según informó el Dr. Stephen Liu, oncólogo del Georgetown University Hospital, en Washington, D. C., Estados Unidos, e investigador principal del ensayo, "se trata de un tumor que suele responder rápido y bien a la quimioterapia, pero esta respuesta se disipa en cuanto se interrumpe el tratamiento".

La quimioterapia que los especialistas utilizan actualmente es la misma desde hace 30 años, "hemos probado en este tiempo más de 60 moléculas distintas en 40 ensayos clínicos y en todos los casos los resultados han sido negativos", añadió el Dr. Liu.

Se analizaron datos de 403 participantes asignados de manera aleatoria en dos grupos, con una mediana de seguimiento de 22,9 meses. Los pacientes se sometieron a cuatro ciclos de 21 días de carboplatino (AUC 5 mg/ml/min IV, día 1) + etopósido (100  mg/m2 IV, días 1-3) con atezolizumab (1200 mg IV, día 1) o placebo. Seguido de terapia de mantenimiento con atezolizumab o placebo hasta la aparición de toxicidad intolerable o progresión.

La mediana de sobrevida global se situó en 12,3 meses en el grupo que recibió la inmunoterapia frente a 10,3 meses en el grupo de placebo (hazard ratio: 0,76; IC 95%: 0,60 a 0,95; p = 0,0154).

Los investigadores informaron que 13% más de participantes estaba vivo en el grupo de atezolizumab, en comparación con el de placebo, tanto a los 12 como a los 18 meses de seguimiento. En concreto, al año estaba vivo 52% de los pacientes que recibieron inmunoterapia frente a 38% tratado solo con quimioterapia. A los 18 meses esa diferencia se mantuvo, con 34% vivo con inmunoterapia en comparación con 21% del grupo de quimioterapia.

Para el Dr. Liu estos resultados son muy relevantes debido a que "por primera vez en varias décadas tenemos un tratamiento nuevo, una inmunoterapia, que aporta una mejora sobre el estándar. Una mejora que supone un incremento de la sobrevida que se consigue sin aumentar mucho la toxicidad. Nunca antes se había conseguido superar la barrera de los diez meses de supervivencia global en estos pacientes por lo que aportar algo más de dos meses es muy significativo".

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