Algo de historia
Anteriormente, para el control de la glucosa nos basábamos enteramente en los síntomas, es decir, el control era sintomático. En los años 60 se empezó a tomar la glucosuria como marcador de poco control. En esa misma década se introdujeron las tiras reactivas para la medición de glucosa en sangre capilar.
En la década de los 70 se empezó a utilizar la hemoglobina glucosilada para el seguimiento de los pacientes con diabetes. Los estudios DCCT y UKPDS le dieron fuerza a la teoría de la glucotoxicidad que genera daño a diversos órganos (órganos blanco).[1,2]
Asimismo, de ellos se han derivado las recomendaciones de control de la diabetes con la hemoglobina glucosilada como eje central del control de la diabetes de tipo 2.
Diagnóstico
¿Qué es la hemoglobina glucosilada y cómo interpretarla?
La hemoglobina glucosilada es un parámetro sencillo y reproducible que correlaciona con complicaciones. Es una fotografía de los últimos 3 meses del control glucémico que correlaciona con la vida media de los eritrocitos. Hay que tomar en cuenta lo siguiente:
La hemoglobina glucosilada es un promedio. Por otro lado, puedes tener un nivel cercano a tus metas, con una variación de glucemia muy alta, incluso con periodos no detectados de hipoglucemias.
Si la hemoglobina glucosilada no concuerda o no es proporcional con los valores de glucosa observados en sangre, algo no está bien. Por ejemplo, un paciente con glucometrías normales en ayuno, pero con hemoglobina glucosilada alta, puede estar presentando hiperglucemias posprandiales.
Tomar en cuenta condiciones que disminuyan la vida media de los eritrocitos (enfermedad renal crónica, sangrado, hemólisis), tienden a disminuir los niveles de hemoglobina glucosilada.
En la figura A el paciente tiene una hemoglobina glucosilada de 7% con niveles de glucosa sérica estables. En la figura B el paciente también tiene hemoglobina glucosilada de 7%, sin embargo, con periodos de hiperglucemias e hipoglucemias.
Perla: la variabilidad biológica de la hemoglobina glucosilada es de hasta 0,5% en la misma muestra. Esto te puede "meter" o "sacar" de metas.
Cambio en la práctica: un rango de hemoglobina glucosilada en lugar de una meta podría ser apropiado dada la variabilidad biológica de esta prueba.
Según los estudios DCCT y UKPDS, los beneficios del control glucémico, sobre todo microvasculares, no son inmediatos.[1,2] Pueden tardar entre 5 y 10 años.
Por otro lado, Steno-2 demostró beneficios más tempranos alrededor de 2 años.[3] Esto no necesariamente se debió al control de la glucosa, sino al control de otros factores, como la presión arterial y los lípidos.
Perla: el beneficio (sobre todo microvascular) de un control intensivo de la diabetes se extiende más allá de la duración de este periodo, incluso aunque después se pierda. A esto se le conoce como memoria metabólica.[4]
La gran crítica al beneficio de un control intensivo de la glucosa en pacientes diabéticos se ha medido en desenlaces surrogados, como necesidad de fotocoagulación, microalbuminuria, hemoglobina glucosilada, y no en desenlaces duros: ceguera, enfermedad renal crónica terminal y/o muerte.
¿Qué vino después de DCCT y del UKPDS?
Después de lo mostrado en DCCT y UKPDS hubo un lapso donde no se avanzó realmente en el tratamiento de la diabetes, en cuanto a mejorar desenlaces macrovasculares.[1,2] No fue sino hasta la década pasada donde estudios como ACCORD, ADVANCE, o el estudio de veteranos, pusieron más énfasis en esta cuestión.[5,6,7]
A grandes rasgos estudiaron pacientes con diabetes más avanzada, con niveles de hemoglobina glucosilada más altos y con factores de riesgo cardiovascular importantes. Paradójicamente, se demostró que el control más intensivo de la glucosa no se traduce en beneficios cardiovasculares, e incluso incrementaba la mortalidad, Esto fue más pronunciado en el estudio ACCORD, que buscaba una meta de hemoglobina glucosilada < 6,0%; aunque lograron niveles medios de 6,7%.
Se consideró que los episodios de hipoglucemia observados en el tratamiento intensivo eran los culpables del aumento en la mortalidad.
En las nuevas guías de la American Diabetes Association se menciona que uno de los primeros pasos para el tratamiento de la diabetes de tipo 2 es establecer el estado de salud "basal" del paciente, sobre todo fragilidad, comorbilidades, deterioro cognitivo o demencia.[8]
En base a esto se decidirá si debemos llevar al paciente a una meta de hemoglobina glucosilada entre 6,5% y 7% (pacientes sin comorbilidades). La edad como tal es menos relevante.
Perla: el tratamiento y, por tanto, las metas de control de la diabetes, se deben individualizar.
Perla: hay que evitar al máximo los periodos de hipoglucemia que se han asociado a mayor mortalidad cardiovascular y mayor deterioro cognitivo.
Especialistas en medicina interna frente a endocrinólogos
En este mismo sentido, el American College of Physicians recomienda una meta de hemoglobina glucosilada entre 7% - 8% para la mayoría de los pacientes.[9] Esto debido a que un control más estricto con base en hemoglobina glucosilada no se ha asociado a mejores desenlaces cardiovasculares y se trata de dar mayor énfasis al control de la presión arterial y de lípidos.
Sin embargo, una vez más volvemos a que hay que individualizar a cada paciente para saber qué metas debemos buscar.
Los nuevos fármacos para el control de la diabetes de tipo 2, en específico los inhibidores de cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 y los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 han mostrado mejorar los desenlaces cardiovasculares y renales sin tener gran impacto sobre la hemoglobina glucosilada, lo cual apoya la teoría de que esta no debe ser lo único que debemos tomar en cuenta para el tratamiento moderno.
Estos fármacos, junto con metformina, se han convertido en la primera línea de tratamiento en pacientes con diabetes de tipo 2 y factores de riesgo cardiovascular o nefropatía diabética, según la American Diabetes Association y la EuropeanSociety of Endocrinology.[10] Su mayor inconveniente hasta ahora es un precio elevado.
Perla: las metas son un concepto académico que sirven como guía para definir hacia dónde vamos.
Consideraciones finales
¿Cómo individualizar la meta de hemoglobina glucosilada en cada paciente?[11]
Paradigma antiguo
Usar la cantidad necesaria de fármacos para llegar a la meta de hemoglobina glucosilada y prevenir el desarrollo de complicaciones microvasculares o sus surrogados. Visión "hemoglobinocéntrica" del tratamiento.
Paradigma moderno
Individualizar cada tratamiento con base en el estado de salud y comorbilidades de cada paciente, con el objetivo de prevenir complicaciones microvasculares y macrovasculares con el uso de fármacos modernos. Visión integral del tratamiento.
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Citar este artículo: Personalización de metas en diabetes de tipo 2 - Medscape - 27 de sep de 2019.
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