Cirugía bariátrica en personas con obesidad y diabetes de tipo 1 tiene pros y contras

Marlene Busko

Conflictos de interés

27 de septiembre de 2019

BARCELONA, ESP. Pacientes con obesidad de mediana edad con diabetes de tipo 1 tratados mediante derivación gástrica tuvieron tasas más bajas de muerte por causas cardiovasculares y accidente cerebrovascular, pero tasas más altas de cetoacidosis diabética que sus contrapartes que no recibieron tratamiento quirúrgico, en nueva investigación.[1,2]

Este es el estudio más grande y prolongado sobre cirugía bariátrica en diabetes de tipo 1, con cerca de 400 díadas de casos y controles, y una media de seguimiento de casi 5 años, señaló el Dr. Gudrun Höskuldsdottir, del Sahlgrenska University Hospital, en Suecia, quien presentó los hallazgos en una exposición oral en el Congreso Anual de la European Association for the Study of Diabetes (EASD) de 2019.

No obstante, persisten las interrogantes. Dado que pacientes con diabetes de tipo 1 carecen de células beta funcionales, es improbable una posible remisión de la diabetes después de cirugía bariátrica (a diferencia de pacientes con diabetes de tipo 2), pero la operación puede ayudarles a mantener el control de la glucemia con menos insulina.

De acuerdo con el Dr. Höskuldsdottir, el presente estudio "amplía significativamente investigación previa" en pacientes con obesidad y diabetes de tipo 1, e indica "beneficios potencialmente considerables del tratamiento mediante derivación gástrica en lo que respecta a eventos cardiovasculares y mortalidad por causas cardiovasculares.

"Pero al mismo tiempo hay más riesgo de episodios hiperglucémicos graves que se deben tomar en serio", advirtió, señalando que cuatro pacientes fallecieron en el grupo quirúrgico a consecuencia de coma diabético (en comparación con un control).

De ahí la importancia de valorar en forma individual a pacientes con diabetes de tipo 1 para cirugía bariátrica, resaltó a Medscape Noticias Médicas.

Y los cirujanos deben trabajar con diabetólogos para optimizar la administración perioperatoria de insulina, hizo notar.

Además, pacientes que pueden utilizar tecnología como la monitorización continua de la glucosa, por ejemplo, pueden tener más capacidad para evitar cetoacidosis diabética después de cirugía bariátrica.

Los episodios hipoglucémicos graves también fueron más frecuentes en el grupo quirúrgico que en los controles, pero no en grado significativo.

El copresidente de la sesión, Nils Wierup, Ph. D., de la Lund University, en Malmö, Suecia, comentó a Medscape Noticias Médicas que esta cohorte es una de las muestras más grandes de pacientes con obesidad y diabetes de tipo 1, y la "información de la hiperglucemia y la hipoglucemia que tenían es muy importante" al valorar si un paciente es potencialmente elegible para cirugía bariátrica.

Casi uno de cada cinco pacientes con diabetes de tipo 1 en Suecia tiene obesidad

El Dr. Höskuldsdottir señaló que si bien los 2018 American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes recomiendan y abordan la cirugía bariátrica (metabólica) para determinados pacientes con diabetes de tipo 2, también afirman que aunque "se ha demostrado que la cirugía metabólica mejora los perfiles metabólicos de pacientes con obesidad mórbida que tienen diabetes de tipo 1, establecer el papel que desempeña la cirugía metabólica en estos pacientes precisará estudios más grandes y prolongados".[2]

"Creo que la mayoría de nosotros se sentiría cómodo comentando los tratamientos quirúrgicos de la obesidad con pacientes que padecen diabetes de tipo 2", indicó.

Pero "comentar la cirugía bariátrica con nuestro paciente con diabetes de tipo 1" es un poco más complicado, añadió.

No obstante, es relevante. En Suecia, más de 18% de pacientes con diabetes de tipo 1 tiene obesidad, y más de 50% sobrepeso, destacó el Dr. Höskuldsdottir.

El grupo de investigadores tuvo como propósito comparar los desenlaces después de cirugía bariátrica frente a tratamiento médico de la diabetes de tipo 1 con base en datos del National Diabetes Register de Suecia, y el Sweden and Scandinavian Obesity Surgery.

Identificaron 387 pacientes en Suecia con diabetes de tipo 1 que se trataron mediante derivación gástrica en Y de Roux en 2007 - 2013 y los equipararon con 387 controles con diabetes de tipo 1 del mismo género que no se trataron con cirugía y que tenían edad, duración de diabetes e índice de masa corporal similares.

En promedio, los pacientes tenían 41 años de edad, con un índice de masa corporal de 40 kg/m2, duración de la diabetes de 18,8 años y niveles subóptimos de hemoglobina glucosilada.

Los criterios principales de valoración fueron mortalidad por todas las causas, mortalidad cardiovascular, enfermedad cardiovascular y episodios de hipoglucemia o hiperglucemia (que precisaron hospitalización).

Los criterios secundarios de valoración, que no se presentaron en European Association for the Study of Diabetes, consistieron en cambios en la función renal, amputación, trastornos psiquiátricos y abuso de drogas/alcohol.

Menos accidentes cerebrovasculares, más cetoacidosis diabética y muertes de pacientes son inquietantes

La mediana de seguimiento fue de 4,7 años (hasta 9 años) para enfermedad cardiovascular, cetoacidosis diabética e hipoglucemia, y 5,8 años (hasta 10 años) para mortalidad.

La mortalidad por todas las causas fue más baja en pacientes que se trataron con cirugía bariátrica, pero este desenlace no fue estadísticamente significativo (p = 0,06).

Sin embargo, el riesgo de muerte por causas cardiovasculares durante el seguimiento fue más bajo de manera estadísticamente significativa en pacientes que se habían tratado con procedimientos de cirugía bariátrica (HR: 0,015; p = 0,013).

Además, durante el seguimiento de casi 5 años, los tratados con cirugía bariátrica tuvieron un riesgo mucho más bajo de insuficiencia cardiaca (HR: 0,32; p = 0,003) y accidente cerebrovascular (HR: 0,18; p = 0,026) que los pacientes que no se trataron mediante cirugía, pero tuvieron un riesgo similar de infarto de miocardio y fibrilación auricular.

Hubo un incremento numérico, pero no significativo, en episodios de hipoglucemia graves en el grupo quirúrgico.

Sin embargo, pacientes tratados con procedimientos de cirugía bariátrica tuvieron el doble de riesgo de un episodio de hiperglucemia grave (incluso cetoacidosis diabética) que requirió hospitalización (HR: 1,99; p = 0,03) a partir de 2 o 3 días después de la intervención quirúrgica, que persistió.

"Es importante percatarse de que cuatro pacientes del grupo con derivación gástrica fallecieron a causa de coma diabético, por contraposición a un paciente del grupo de control", resaltó el Dr. Höskuldsdottir.

"Aunque no son muchos eventos, creo que deberíamos considerar seriamente cada caso de muerte en esta población de pacientes", agregó.

"Los episodios tempranos de hiperglucemia y cetoacidosis diabética directamente después de cirugía indican que existe la necesidad de contacto con el equipo de diabetes para que apoye con la dosificación de insulina", resaltó el Dr. Höskuldsdottir.

"Comprendo que nadie recomendaría suspender o reducir considerablemente el tratamiento insulínico cuando se inicia la operación", señaló.

Persisten muchas interrogantes

Las fortalezas del estudio comprenden el hecho de que los datos representan 90% de pacientes con diabetes de tipo 1 tratados mediante cirugía bariátrica en Suecia, señaló el Dr. Höskuldsdottir.

Sin embargo, también existen algunas limitaciones, comentó, como el hecho de una falta de información sobre el uso de bombas de insulina o monitoreo continuo de la glucosa, o sobre cambios en el control de peso o la glucemia en el curso del tiempo, y es posible que los pacientes que recibieron tratamiento quirúrgico pudieron haber sido más sanos.

Hay más interrogantes, por ejemplo: "¿Cómo mantienen la reducción del peso los pacientes? ¿Recuperan el peso? ¿Cómo se compara la derivación gástrica en Y de Roux con el tratamiento médico (tratamiento muy hipocalórico) o con el procedimiento de manga gástrica?", indicó.

Y en respuesta a una pregunta del auditorio, dijo que la indicación para cirugía bariátrica en diabetes de tipo 1 se basa solo en el índice de masa corporal y no en indicaciones adicionales que se aplican en la diabetes de tipo 2, como apnea del sueño o complicaciones de diabetes de tipo 2.

"El principal interés en la diabetes de tipo 1 sería el índice de masa corporal, y desde luego existen las mismas contraindicaciones que para otras poblaciones", entre ellas abuso de alcohol y trastornos psiquiátricos, por ejemplo, destacó.

Por último, el tratamiento con agonistas de receptor de péptido similar al glucagón-1 y otros fármacos antidiabéticos más nuevos no era común cuando se realizó el estudio, de manera que se necesita más investigación para comparar los resultados después de cirugía bariátrica frente a tratamiento médico con estos agentes farmacológicos más nuevos.

Los investigadores han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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