Inhibidores de SGLT2 al parecer son nefroprotectores

"Evidencia más sólida hasta ahora" de que inhibidores de cotransportador de sodio y glucosa-2 son nefroprotectores

Miriam E. Tucker

Conflictos de interés

25 de septiembre de 2019

Resultados de un nuevo metanálisis proporcionan "la evidencia más sólida hasta ahora" de que se han de ofrecer inhibidores de cotransportador de sodio y glucosa-2 a pacientes con diabetes de tipo 2 que tienen riesgo de nefropatía progresiva.

Hallazgos de datos combinados del estudio EMPA-REG OUTCOME sobre empagliflozina, los estudios CANVAS y CREDENCE sobre canagliflozina, y el estudio DECLARE-TIMI 58 sobre dapagliflozina fueron publicados el 5 de septiembre en la versión digital de The Lancet Diabetes & Endocrinology por Brendon L. Neuen, candidato a doctorado en The George Institute for Global Health, de University of New South Wales, Sydney, en Sidney, Australia, y sus colaboradores.[1]

El análisis, que comprendió 38.723 participantes de seis continentes, demostró "evidencia clara de que inhibidores de cotransportador de sodio y glucosa-2 reducen el riesgo de diálisis, trasplante o muerte a consecuencia de nefropatía, así como otros diversos desenlaces renales importantes, y que estos fármacos también proporcionan protección contra lesión renal aguda", señalan Neuen y sus colaboradores.

En un editorial adjunto, el Dr. Richard Gilbert, Ph. D., profesor de medicina de la University of Toronto, en Ontario, Canadá, comenta sobre la importancia de la falta de señal de incremento de lesión renal aguda con inhibidores de cotransportador de sodio y glucosa-2.[2]

La inquietud surgió por informes a la Food and Drug Administration de Estados Unidos, que después añadió advertencias a los prospectos de algunos de los inhibidores de cotransportador de sodio y glucosa-2.

Ahora, puntualiza el Dr. Gilbert, no solo no hubo un aumento de la lesión renal aguda en estudios aleatorizados controlados, sino que Neuen y sus colaboradores encontraron una reducción del riesgo (riesgo relativo: 0,75; p < 0,0001).

Además, "dado que pacientes con tasa de filtración glomerular estimada baja tienen un riesgo muy alto de enfermedad renal aguda, la inclusión de datos de CREDENCE en este metanálisis actualizado mejora la confianza en este hallazgo", añade.

Los hallazgos cuestionan las restricciones actuales al uso de inhibidores de cotransportador de sodio y glucosa-2

En muchos países los inhibidores de cotransportador de sodio y glucosa-2 en la actualidad no están aprobados para pacientes con grados más bajos de tasa de filtración glomerular estimada, lo cual en gran parte se debe a eficacia insuficiente para reducir la glucemia.

Pero al parecer la nefroprotección con inhibidores de cotransportador de sodio y glucosa-2, sobre todo en pacientes con una tasa de filtración glomerular estimada baja, es independiente de la glucosa.

En este nuevo análisis se encontró beneficio para todos los grados de función renal, incluyendo reducción de casi 30% del riesgo de una variable primaria compuesta consistente en diálisis, trasplante o muerte a consecuencia de nefropatía incluso en pacientes con tasa de filtración glomerular estimada inicial por debajo de 45 ml/min/1,73 m2.

"Puesto que estos individuos tienen mucho más riesgo de insuficiencia renal que aquellos con tasas de filtración glomerular estimada más altas, es probable que los beneficios absolutos de la inhibición de cotransportador de sodio y glucosa-2 al menos sean tan considerables como los de personas con tasa de filtración glomerular estimada más altas", escriben los autores del estudio.

"La clara evidencia de nefroprotección en toda la variedad de la función renal estudiada hasta ahora cuestiona las restricciones existentes al empleo de inhibidores de cotransportador de sodio y glucosa-2 en personas con disminución de la función renal e indica que muchos más individuos con diabetes de tipo 2 con alto riesgo de insuficiencia renal probablemente se beneficien del tratamiento con estos fármacos", añaden.

En general, "en nuestra opinión, estos resultados proporcionan la evidencia más sólida hasta ahora de que inhibidores de cotransportador de sodio y glucosa-2se deberían ofrecer en forma sistemática a individuos con diabetes de tipo 2 con riesgo de nefropatía progresiva", agregan.

El Dr. Gilbert está de acuerdo: "Después de años de estancamiento, estamos ahora en el umbral de un nuevo paradigma en la prevención y el tratamiento de la nefropatía en personas con diabetes de tipo 2".

"Evidencia de nefroprotección en una diversidad de función renal"

En los cuatro estudios se comparó un inhibidor de cotransportador de sodio y glucosa-2 con placebo equiparable. CREDENCE fue un estudio de variables renales exclusivas, y los otros tres fueron estudios de variables cardiovasculares que también incluyeron variables renales como criterios secundarios de valoración.

La proporción de participantes en el estudio con una tasa de filtración glomerular estimada inferior a 60 ml/min/1,73 m2 fluctuó de 7,4% en DECLARE-TIMI a 58% - 58,9% en CREDENCE. La mayoría de los participantes en los tres estudios de desenlaces cardiovasculares tuvo un cociente de albúmina a creatinina urinaria de menos de 30 mg/g al inicio, mientras que una albúmina a creatinina urinaria superior a 300 mg/g fue un criterio de entrada en CREDENCE.

En comparación con placebo, los inhibidores de cotransportador de sodio y glucosa-2 redujeron 33% el riesgo de diálisis, trasplante o muerte consecutiva a nefropatía, 35% el riesgo de nefropatía en etapa terminal, y 42% la combinación de pérdida sustancial de la función renal, nefropatía en etapa terminal o muerte debida a nefropatía, siendo todos los efectos congruentes en los estudios.

Notablemente, el efecto del criterio principal de valoración compuesto fue constante independientemente de la albuminuria inicial (p = 0,66 para la tendencia) y el uso de bloqueo del sistema renina-angiotensina (RAS) (p = 0,31 para la heterogeneidad).

Hubo alguna evidencia de que la magnitud del beneficio pudo haberse atenuado en subgrupos de tasa de filtración glomerular estimada más bajos (p = 0,73 para la tendencia), pero "la evidencia clara separadamente significativa de beneficio fue evidente para todos los subgrupos de tasa de filtración glomerular estimada", indican Neuen y sus colaboradores, incluso en participantes con una tasa de filtración glomerular estimada inicial menor a 45 ml/min/1,73 m2 en quienes se observó la reducción de 30% en el riesgo relativo.

"Estos datos nos proporcionan la seguridad para extrapolar los hallazgos de CREDENCE a la mayoría de pacientes con una tasa de filtración glomerular estimada inferior a 60 ml/min/1,73 m2 sin macroalbuminuria", comenta Gilbert en su editorial.

De hecho, la American Diabetes Association emitió en junio nueva guía para este efecto.

"En pacientes con diabetes de tipo 2 y nefropatía diabética hay que considerar el uso de un inhibidor de cotransportador de sodio y glucosa-2 en caso de una tasa de filtración glomerular estimada ≥ 30 ml/min/1,73 m2 y sobre todo en personas con albuminuria de > 300 mg/g para reducir el riesgo de progresión de nefropatía crónica, eventos cardiovasculares, o ambos", recomienda la American Diabetes Association.

Se están realizando otros estudios de variables renales con inhibidores de cotransportador de sodio y glucosa-2

Se están llevando a cabo otros estudios de desenlaces renales de inhibidores de cotransportador de sodio y glucosa-2 en pacientes con diabetes de tipo 2 y nefropatía crónica y proporcionarán información adicional.

Estos incluyen Dapa-CKD con dapagliflozina en 4.000 pacientes con una tasa de filtración glomerular estimada inicial de 25 - 75 ml/min/1,73 m2. Los resultados se esperan para noviembre de 2020.

Además, el estudio actual de Boehringer Ingelheim y Lilly sobre empagliflozina (EMPA-KIDNEY) tiene una población de pacientes similares y reclutará 5.000 pacientes con nefropatía crónica moderada a grave (con una tasa de filtración glomerular estimada de 20 ml/min/1,73 m2). Se esperan los resultados para junio de 2022.

Este estudio no tuvo fuente de financiación. Neuen ha informado recibir apoyo para viáticos de Janssen. Grant ha informado recibir apoyos económicos para investigación en su institución, prestar servicios en juntas de asesoría y recibir honorarios por conferencias sobre educación médica continuada de parte de Boehringer Ingelheim y AstraZeneca. También ha informado prestar sus servicios en juntas de asesores y recibir honorarios por conferencias en torno a educación médica continuada de parte de Janssen.

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