Presión positiva continua en la vía aérea gana terreno frente a ventilación no invasiva

Dr. Javier Cotelo

25 de septiembre de 2019

MADRID, ESP. En los pacientes estables con síndrome de hipoventilación-obesidad y apnea obstructiva del sueño grave, la ventilación no invasiva y la presión positiva continua en las vías respiratorias tienen una efectividad similar en cuanto a ingresos hospitalarios, complicaciones cardiovasculares y mortalidad, según el primer estudio que compara la eficacia de ambos tratamientos a largo plazo.[1] Dado que la presión positiva continua en la vía aérea tiene menor complejidad y costo, debería ser la modalidad de tratamiento preferida en primera línea.

El síndrome de hipoventilación-obesidad debe tratarse con la presión positiva continua en la vía aérea como terapia de primera línea, por ser tan eficaz como la ventilación no invasiva y menos compleja y costosa que esta, señala el estudio llevado a cabo por investigadores de la Spanish Sleep Network, impulsado por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, y publicado en The Lancet.

Las personas afectadas por este síndrome, además de tener obesidad, presentan hipercapnia diurna y apnea obstructiva del sueño sin otra causa que ocasione hipoventilación.

Aproximadamente 90% de los pacientes con síndrome de hipoventilación-obesidad presenta este trastorno del sueño, y 73% lo padece en su forma grave.

Hipercapnia diurna y apnea del sueño

Dr. Juan Fernando Masa

El Dr. Juan Fernando Masa, uno de los autores del estudio y jefe del Área de Neumología del Hospital San Pedro de Alcántara de Cáceres, España, miembro del Área de Sueño de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, y jefe de grupo de la Red de Investigación Nacional CIBERES, comentó a Medscape en Español: "Precisamente acaba de publicarse en agosto una guía clínica en la cual he sido uno de los dos presidentes, donde se detalla claramente el manejo de los pacientes con esta afección, que estrictamente no es un síndrome endocrino, sino la forma más grave de la apnea obstructiva del sueño".[2]

"El síndrome de hipoventilación-obesidad se trata habitualmente con presión positiva continua en las vías respiratorias, o bien con ventilación no invasiva durante el sueño. Esta última es más compleja y costosa que la presión positiva continua en la vía aérea, pero hipotéticamente podría ser ventajosa porque proporciona apoyo ventilatorio con mayor facilidad para eliminar el anhídrido carbónico", señaló el Dr. Masa.

Hasta la fecha no existen ensayos a largo plazo que comparen estas dos modalidades de tratamiento. Por tanto, se intentó determinar la efectividad comparativa a largo plazo de ambos tratamientos.

"Lo preocupante del síndrome de hipoventilación-obesidad es que los pacientes que lo presentan tienen un elevado riesgo de morbilidad cardiovascular y respiratoria frente a aquellos con apnea obstructiva del sueño normocápnica".

"Por tanto, también tienen un riesgo aumentado de ingresos hospitalarios, de utilización de recursos sanitarios, y de mortalidad", afirmó la Dra. Olga Mediano, neumóloga y coordinadora del Área de Sueño de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica.

Primer estudio comparativo y multicéntrico

El Spanish Sleep Network realizó el estudio controlado, aleatorizado y multicéntrico en el que participaron 16 centros clínicos de España, que incluyó pacientes de entre 15 y 80 años con síndrome de hipoventilación por obesidad no tratado y apnea del sueño grave, con un índice de apnea-hipopnea de 30 o más eventos por hora.

En total se consiguió reclutar a 215 pacientes, y se llevó a cabo en el periodo comprendido entre el 4 de mayo de 2009 y el 25 de marzo de 2013, mediante el empleo de una base de datos electrónica.

Los participantes se asignaron a una de las dos ramas del estudio: 100 pacientes fueron asignados al azar al grupo de ventilación no invasiva y 115 al grupo de presión positiva continua en la vía aérea, de los cuales finalmente se incluyeron 97 pacientes en el grupo de ventilación no invasiva y 107 en el de presión positiva continua en la vía aérea. Tanto los investigadores como los pacientes conocían la asignación del tratamiento.

El equipo de investigadores no participó en la decisión terapéutica hospitalaria, en la duración del tratamiento en el ajuste de la medicación ni en la resolución de los eventos cardiovasculares o la causa de la mortalidad.

Los médicos que trataron de forma habitual a los pacientes no estaban al tanto de la asignación del tratamiento. El primer objetivo fue evaluar el número de días de hospitalización por año, y el análisis se realizó según el principio de intención de tratar.

Misma tasa de ingresos y eventos adversos

La mediana de seguimiento fue de 5,44 años (rango intercuatil [IQR]: 4,45 - 6,37) para todos los pacientes, 5,37 años (4,36 - 6,32) en el grupo de presión positiva continua en las vías respiratorias, y 5,55 años (4,53 - 6,50) en el grupo de ventilación no invasiva. La media de días de hospitalización por paciente/año fue de 1,63 (DE: 3,74) en el grupo de presión positiva continua en las vías respiratorias, y de 1,44 (3,07) en el grupo de ventilación no invasiva (cociente de tasas ajustado: 0,78; IC 95%: 0,34 -1,77; p = 0 - 561).

Los eventos adversos fueron similares entre ambos grupos. El número de hospitalizaciones, visitas a urgencias, ingresos en unidades de cuidados intensivos, eventos cardiovasculares y mortalidad también fueron similares en ambos grupos de tratamiento.

El Dr. Masa señaló que el dato más sorprendente, o que no esperaban encontrar, fue que "los dos tratamientos que se comparan a largo plazo, presión positiva continua en la vía aérea frente a ventilación no invasiva, tuvieran una efectividad similar, ya que en la misma cohorte de pacientes a los dos meses de tratamiento la ventilación no invasiva fue ligeramente superior a la presión positiva continua en la vía aérea. Pero creemos que esta última puede conseguir beneficio un poco menos rápidamente que la ventilación no invasiva".

"Estos resultados implican que en los pacientes estables con síndrome de hipoventilación-obesidad y apnea obstructiva del sueño grave la ventilación no invasiva y la presión positiva continua en la vía aérea tienen una efectividad similar a largo plazo".

"Además, dado que la presión positiva continua en la vía aérea tiene menor complejidad y costos asociados (aproximadamente 1.000 euros paciente/año), la presión positiva continua en la vía aérea podría ser la modalidad de tratamiento de elección en primera línea hasta que haya más estudios disponibles", destacó el Dr. Masa.

En cuanto a los siguientes pasos que puedan llevar a que la presión positiva continua en la vía aérea sea considerada como la primera opción terapéutica en estos pacientes, el Dr. Masa indicó que "como el estudio se ha hecho en toda la población de pacientes con síndrome de hipoventilación-obesidad, faltaría estudiar si los casos más graves tienen igual efectividad con la presión positiva continua en la vía aérea que con la ventilación no invasiva".

Estrechamente asociado con la obesidad

Dr. Albert Lecube

El Dr. Albert Lecube, del Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lérida, especialista ajeno al estudio, comentó a Medscape en Español que "se ha estimado que la prevalencia del síndrome de hipoventilación-obesidad en la población general oscila entre 0,4% y 1,1%, porcentaje que aún puede aumentar a medida que se incrementa el grado de obesidad de la población evaluada".

El Dr. Lecube destacó que "al tratarse de un síndrome estrechamente asociado a la obesidad, las comorbilidades metabólicas y la enfermedad cardiovascular son más prevalentes. Estas incluyen diabetes de tipo 2 e hipertensión arterial".

"Además, diversos estudios poblacionales han comunicado mayor mortalidad por cualquier causa entre los pacientes con este síndrome, que ha llegado a cuantificarse en un incremento de la mortalidad de 24% a los 2 años si no se inicia tratamiento".

El Dr. Lecube, explicó que "los principales factores de riesgo para desarrollar síndrome de apnea obstructiva del sueño son el sobrepeso y la obesidad, con el incremento de tejido adiposo a nivel abdominal y también cervical. Por tanto, uno de los tratamientos más eficaces en su abordaje es el cambio de hábitos destinado a conseguir la pérdida de peso".

"Sin embargo, incluso en los pacientes con obesidad grave que se someten a cirugía bariátrica, un porcentaje nada despreciable, cercano a 25%, persiste con síndrome de apnea obstructiva del sueño residual", concluyó el endocrinólogo.

El estudio ha sido financiado por el Instituto de Salud Carlos III, Fundación Española de Respiratorio, y Air Liquide España.

El Dr. Juan Fernando Masa y el Dr. Albert Lecube han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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