Hepatitis fulminante, características propias de Latinoamérica

Roxana Tabakman

Conflictos de interés

23 de septiembre de 2019

Casi la mitad (45,1%) de los casos de hepatitis fulminante pediátrica registrados en Latinoamérica y el Caribe entre los años 2000 y 2016 se debió a hepatitis virales. De estos, tres de cada cuatro (76,9%) casos a hepatitis A. Sorprendentemente, entre las causas tóxicas la principal en la región es exposición a agentes químicos de fuegos artificiales. Paracetamol, reportado en Estados Unidos y Reino Unido como la principal causa de hepatitis fulminante en niños, apareció relacionado a un único caso de los 1.265 registrados.[1]

Dr José Colleti Junior

La hepatitis fulminante es un síndrome caracterizado por el empeoramiento rápido de la función hepática en pacientes sin antecedente de enfermedad. Es una situación poco frecuente, pero muy grave. El médico brasileño, Dr José Colleti Junior, primer autor de la revisión bibliográfica que permitió detectar las características regionales, se interesó en el tema haciendo su doctorado en el mayor centro de trasplante de hígado de Latinoamérica de la Facultad de Medicina de la Universidad de San Pablo.

El Dr. Colleti investiga cómo hacer un puntaje diagnóstico de hepatitis fulminante que funcione en Latinoamérica. "Los actuales, de Estados Unidos y Europa, no son útiles porque las características de los pacientes y las etiologías son diferentes", explicó a Medscape en Español. "Nuestra realidad es diferente".

La mayor diferencia detectada en Latinoamérica respecto a la literatura sajona es la alta cantidad de casos debidos a hepatitis virales, ya que en Estados Unidos y Reino Unido la principal causa es paracetamol. Pero el análisis de las causas toxicológicas trajo otra sorpresa.

Causas tóxicas

De las hepatitis fulminantes pediátricas de origen tóxico (3,4% del total), la principal causa (27,9%) en la región es la exposición a agentes químicos de fuegos artificiales (fósforo amarillo). "Fue una sorpresa encontrar varios estudios describiendo casos de distintos lugares de Latinoamérica", destacó el médico brasileño. Los casos están descritos sin información acerca de la exposición, apenas como secundarios al uso. "Creemos que debe ser por inhalación".

Paracetamol respondió apenas a 0,2% del total de casos de hepatitis fulminante, y no hubo ningún caso de intoxicación por hongos, que es bastante descrito en el resto del mundo, especialmente en Europa.

Camino a seguir

La evaluación bibliográfica se concentró en trabajos publicados por autores de toda la región, aunque la mayoría era de Brasil (30,4%), Chile (24,3%), y Argentina (18,8%). Argentina, responsable de 61% de los casos publicados de hepatitis fulminante por virus de la hepatitis A dio vuelta a la tendencia al implementar la vacuna contra la hepatitis A en el año 2005, y se convirtió en ejemplo de un camino a seguir.[2]

Desde marzo de 2007 no tiene ningún caso notificado de hepatitis fulminante ni necesidad de trasplante hepático por virus de la hepatitis A.

"Desde entonces el control de la enfermedad y ausencia de trasplante hepático en niños vacunados se sostiene", confirmó a Medscape en Español una de las líderes del proceso, la Doctora Carla Vizzotti, Presidente de la Sociedad Argentina de Vacunología y Epidemiología.

Argentina fue el primer país del mundo en incorporar la dosis única a los 12 meses.[3] "La particularidad que tuvo Argentina fue que sufrió un brote en un momento en que la situación económica del país no permitía la incorporación del esquema regular de dos dosis; no era viable. Inició la dosis única con el compromiso de monitorear la estrategia".

A los 4, 6 y 9 años, el título de anticuerpos protectores fue de 93%, 97% y 87% sin aumento de casos, y en abril de 2012 la Organización Mundial de la Salud avaló la estrategia de dosis única para los programas de vacunación de la región.[4] "Es impresionante ver los calendarios de vacunación de países como Brasil, Paraguay Colombia. Incorporaron una dosis logrando proteger a la población invirtiendo la mitad del presupuesto", resaltó la doctora Vizzoti.

A medio año del inicio, el país logró cobertura de 80%, y poco después, el ansiado 95%. La cohorte de niños con cobertura elevada de vacunación benefició, de forma indirecta, a otros grupos.

"Disminuyó la circulación del virus, y la hepatitis A bajó en todas las edades y regiones en forma homogénea. Se dieron algunos brotes en personas que no fueron alcanzadas por la vacunación, a partir de casos importados y de transmisión de agua o alimentos. En 2017 hubo un caso de hepatitis fulminante en un adulto no inmunizado que tenía indicación de vacunarse", subrayó la especialista.

Adultos con indicación de vacunarse son: personas que trabajan en jardines maternales con niños menores de 6 meses, personal gastronómico, hombres que tienen sexo con hombres, personas con trastornos de coagulación o problemas hepáticos crónicos, y aquellos que trabajan con virus de laboratorio.

Percepción de riesgo

La vacuna de la hepatitis A es otra víctima de su propio éxito. "Ahora nadie ve los trasplantes de hígado por hepatitis A y la percepción del riesgo baja, y con eso la percepción de la necesidad de vacunarse.

Y eso lo vemos en la cobertura, sobre todo en los adultos que tienen indicación", lamentó la infectóloga argentina. "Hace tres años la cobertura empezó a descender, ahora está alrededor de 90%".

"La hepatitis fulminante es una enfermedad rara, pero muy grave, y puede llevar a la muerte. Es necesario percibir el riesgo, incluso por parte de los médicos, porque si no se hace el diagnóstico a tiempo, la evolución casi siempre es catastrófica", comentó el Dr. Colleti, que trabaja en tres unidades de terapia intensiva pediátricas, agregando que el reconocimiento precoz por parte de los médicos ayuda mucho.

"La encefalopatía, por ejemplo, puede ser en grado leve, el niño parecer distraído. Pero el médico debe estar alerta, pedir las enzimas hepáticas y si es necesario, encaminar a un centro terciario especializado, porque aun yendo a trasplante, es importante que el niño acuda en la mejor condición clínica", destacó.

Hay otras causas posibles de hepatitis fulminante, como las distintas enfermedades autoinmunes que en Latinoamérica y el Caribe representan 4,9% de los casos.[5] "Las enfermedades autoinmunes no son evitables, pero medicando con corticoides es posible revertir la hepatitis fulminante sin que el paciente muera o vaya o trasplante" señaló el Dr. Colleti.

"Pero nuestra publicación alerta para las causas evitables, y la mayor parte es prevenible por acciones públicas", concluyó.

La incidencia de hepatitis A aguda mostró una marcada disminución después de la introducción de programas de inmunización en diversos países con niveles intermedios de endemia. Las reducciones en la tasa de transmisión también son atribuibles a la mejora del agua y saneamiento inadecuados.[6]

El Dr. José Colleti Junior ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. La Dra. Clara Vizzotti recibe subsidios de investigación independiente de MSD, Pfizer, Sequirus.

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