Tercera alerta de listeriosis en España y un nuevo protocolo para embarazadas asintomáticas

Dr. Javier Cotelo

20 de septiembre de 2019

MADRID, ESP. Tras un verano marcado en España por una importante alerta sanitaria a causa de un número relevante de casos de listeriosis, con un saldo hasta el momento de 215 afectados, 3 fallecidos y 7 abortos, llega una tercera alerta por un brote limitado, que al igual que el segundo, no parece estar relacionado con el que dio origen a la alerta.

En este momento la prioridad se centra en la atención a mujeres embarazadas, con la implementación de un nuevo protocolo para asintomáticas con sospecha de infección por Listeria monocytogenes, al que hasta ahora se han integrado 1.443 mujeres. Por otro lado, se ha puesto a disposición del personal sanitario una serie de pautas y protocolos actualizados para facilitar el manejo y registro de la población afectada.

El 12 de septiembre el consejero andaluz de Salud y Familias, Jesús Aguirre, compareció en el Pleno del Parlamento de Andalucía para explicar la gestión ante el brote de listeria y analizar la aplicación de los últimos protocolos de abordaje ante esta situación.[1]

En este sentido, destacó especialmente la implementación del protocolo para embarazadas asintomáticas con sospecha de infección por L. monocytogenes. "En Andalucía hay un total de 48.810 mujeres incluidas en el proceso de embarazo, de las que ya se han contactado 29.600", puntualizó el consejero.

Refuerzo del control en embarazadas asintomáticas

Aguirre destacó que "el grupo de mujeres embarazadas es una de las principales preocupaciones en la gestión de esta alerta, por lo se ha puesto en marcha este protocolo que responde a la necesidad proactiva de minimizar al máximo el riesgo de estas mujeres y sus bebés". El protocolo, activado a principios de este mes, se dirige a gestantes asintomáticas y completa al que desde la activación de la alerta estaba operando para gestantes con síntomas.

Dr. Jesús Rodríguez Baño

EL Dr. Jesús Rodríguez Baño, Jefe del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario Virgen de la Macarena, en Sevilla, y portavoz de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, y presidente de la Sociedad Europea de Enfermedades Infecciosas y Microbiología, comentó a Medscape en Español la perspectiva, aclarando que "la administración de antibióticos a embarazadas expuestas sin síntomas no se había recomendado previamente".

"El motivo incluye la falta de evidencia a favor o en contra, las precauciones necesarias para el uso de fármacos en el embarazo, y el hecho de que no hay una técnica disponible para detectar quién tiene la bacteria, con lo que una recomendación así implica tratar probablemente a personas que no lo necesitan (pero no podemos diferenciar quiénes son)", añadió.

"Así que podría no haberse hecho nada, pero tras analizar con detalle toda la información disponible, valorar posibles riesgos y beneficios, a la vista de que habían ocurrido algunos abortos en mujeres que no habían tenido síntomas claros, y de que podía haber un alto número de mujeres expuestas, se decidió realizar esta recomendación. Hay que tener en cuenta la complejidad de llevar a cabo la medida en un sistema sanitario tan grande como el andaluz; ha sido un paso adelante que creo necesario, cuyos resultados servirán para brotes futuros", destacó.

"Y no se hizo tarde; se dio cuando pensamos que era evidente que habría más posibles beneficios que riesgos. El trabajo y la implicación de facultativos y enfermería de atención primaria, ginecólogos, matronas y médicos de urgencias ha sido espectacular. Toda mi admiración para ellos, como para el resto de profesionales de tantas especialidades implicadas", añadió el experto.

El consejero andaluz también anunció que a la creación de un grupo asesor que revisará todos los protocolos ante situaciones similares y la puesta en marcha de una mesa de trabajo con asociaciones de consumidores, "en cada provincia se sumará la implantación de una oficina de información para la gestión de los daños y perjuicios ocasionados a los afectados por este brote".

Protocolos y registros actualizados a disposición de los médicos

Por otro lado, el portal del Servicio Andaluz de Salud ha publicado diversos protocolos y pautas actualizadas para que los profesionales sanitarios puedan consultarlos y tenerlos presentes fácilmente.[2] Concretamente, hay documentos sobre el manejo del paciente con ingesta del alimento contaminado por listeria en atención primaria; otro similar para el manejo de estos casos en urgencias hospitalarias; un algoritmo para recomendar o no tratamiento antibiótico a mujeres embarazadas asintomáticas si han consumido alimento posiblemente contaminado por listeria.

También existe un protocolo para el tratamiento antibiótico de mujeres embarazadas asintomáticas; una ficha de evaluación de gestantes asintomáticas a las que se valora si se indica o no tratamiento; una hoja de información a la mujer embarazada, y por último, un protocolo de actuación en unidades de neonatología (elaborado antes de brote y avalado por la sociedad Española de Neonatología).

En cuanto a las resistencias de la bacteria causante, el Dr. Rodríguez aclaró que "afortunadamente, y por el momento, la resistencia a antibióticos no es un problema importante en la listeriosis. Habitualmente es sensible a ampicilina y amoxicilina, que son los fármacos de elección. Sin embargo, cuando hay que usar alternativas, como cotrimoxazol, sí encontramos algunas cepas menos sensibles o resistentes".

En el contexto de un brote, el Dr. Rodríguez aconseja a los profesionales del primer nivel asistencial que "sigan las recomendaciones específicas, dado que la exposición a la fuente conocida del mismo es un factor clave para detectar posibles casos, y en las recomendaciones que se hacen en esta situación tienen en cuenta la información disponible sobre el comportamiento de los casos en el brote".

"Fuera de los brotes, el consejo sería seguir las guías habituales para el tratamiento y declaración de los distintos síndromes infecciosos. En concreto, para listeria se han publicado guías en algunos países o áreas, como Australia-Nueva Zelanda, Canadá, y en algunos estados de Estados Unidos".

Cronología de las 3 alertas por listeria

Para entender bien la situación actual es importante recapitular la magnitud y las características de las tres alertas declaradas por la Consejería de Salud y Familias de Andalucía en el último mes.[3] Se ha reconocido por la comunidad (inspecciones a la empresa) y el ayuntamiento de Sevilla (errores y retraso en el análisis de las muestras) que hubo determinados fallos atribuibles a ambas partes, que ocasionaron un retardo en la puesta en marcha de la primera alerta.

Esta primera alerta sanitaria, de la que informó Medscape en Español en agosto, fue el origen de todo y la más importante (hasta la fecha) de las acontecidas en España por listeriosis, que hasta el momento ha infectado a 215 personas, además de provocar 3 fallecimientos y 7 abortos.

Sucedió el 15 de agosto, cuando la Consejería de Salud, a través de la Dirección General de Salud Pública y Ordenación Farmacéutica, decretó la alerta sanitaria sobre el producto de carne mechada con el nombre comercial La Mechá, fabricado por la firma Magrudis, en Sevilla, tras haber comprobado que este producto era el agente causante de los casos de listeriosis registrados en las semanas anteriores. Desde ese momento, la consejería ha recomendado a los ciudadanos que dejen de consumir ese producto, sobre el que procedió entonces a inmovilizar y retirar del mercado.

Unos días después, el 23 de agosto la consejería amplió la alerta sanitaria a los productos distribuidos por la empresa Comercial Martínez León, que distribuye la carne mechada fabricada por Magrudis, con una presunta infracción en el etiquetado y la información sobre el origen de la carne, al tiempo que procedió a inmovilizar el producto en las instalaciones de esta distribuidora y a retirar el mismo.

Por otro lado, Salud y Familias remitió una denuncia a la Fiscalía por este reenvasado de los productos de Magrudis. Asimismo, la consejería amplió la alerta a todos los productos de la empresa, y poco después esta se extendió a todos los productos de la empresa tras tener conocimiento de que Magrudis fabricaba al menos dos productos que no aparecían en los listados facilitados a la consejería.

La segunda alerta llegó el día 6 de septiembre; es una alerta alimentaria declarada por la identificación de carne mechada, de la empresa Sabores de Paterna SL, ubicada en Cádiz, contaminada por L. monocytogenes, que hasta la fecha no ha producido ninguna infección a personas. Además, los datos provisionales del Centro Nacional de Microbiología indican que las cepas son diferentes.

La tercera alerta se emitió el 12 de septiembre, siendo la segunda alerta sanitaria declarada por un brote de toxiinfección alimentaria producida por un alimento contaminado por L. monocytogenes, "Chicharrón especial", de la marca Montanera del Sur, de la empresa INCAYBE SL, ubicada en Málaga, que ha producido un brote de gastroenteritis leve a 7 personas, y en dos de ellas, que ya están en tratamiento, se ha confirmado la infección por L. monocytogenes. El análisis genético comparativo de las cepas está en curso en este momento.

Brotes muy diferentes y no relacionados

Hay que aclarar que estas tres alertas no están relacionadas entre sí; con la información disponible hasta el momento, podemos decir que son muy diferentes, por las siguientes razones: la segunda alerta alimentaria es una más de las 11 que este año se han declarado en España en relación con alimentos contaminados por L. monocytogenes; en 2018 se emitieron 16 alertas por alimentos contaminados por L. monocytogenes; 16 también en 2017, y 13 en 2016, año en que se comenzó este registro.

Por eso las alertas por alimentos contaminados por dicha bacteria son relativamente frecuentes en España. En cuanto a la tercera alerta, también es un brote limitado similar al segundo.

En realidad, la primera alerta sanitaria, causada por la empresa Magrudis, se puede considerar excepcional en cuanto al número de afectados (215). Es importante separarla de las otras dos alertas, porque hasta la fecha no tienen relación. Solo existen precedentes comparables en un brote en Estados Unidos en 2011, que causó 147 pacientes infectados, de los que falleció 22%; y otro en Sudáfrica en 2017 - 2018, que causó 1.060 casos, y la mortalidad fue de 27%.

Parte diario de personas afectadas

La Consejería de Salud y Familias de Andalucía informa casi a diario en su página web sobre la evolución del número de afectados por el brote de listeria, que a fecha de 15 de septiembre refleja que el número total de pacientes ingresados en los hospitales públicos, concertados y privados con infección confirmada o con sospecha de infección por L monocytogenes es de 23 (26 el día anterior), de los cuales 7 son mujeres embarazadas (8 el día anterior).[4]

El día anterior tampoco se notificó ningún caso de infección confirmada en Andalucía, por lo que es el segundo día consecutivo sin nuevos casos.

En cuanto a las cifras totales desde el inicio, hay 215 casos confirmados, 3 fallecidos y 7 abortos. La distribución del número de casos confirmados por provincias muestra que el brote se concentra en Sevilla, con 175 casos, lo que supone 82% del total, seguido de Huelva (17), Cádiz (12), Málaga (6) y Granada (5).

El portavoz del gabinete técnico, creado con acierto por la consejería para el seguimiento de la listeriosis, José Miguel Cisneros, expresidente de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, señaló que "los datos continúan mostrando que el brote está en remisión por la reducción sostenida del número de casos nuevos de infección y de pacientes hospitalizados, y que la intervención puesta en marcha para reducir el riesgo en las gestantes asintomáticas que hubieran consumido el alimento contaminado estará terminada en los próximos días".

El Dr. Rodríguez opinó que "el periodo de incubación de esta enfermedad puede ser largo. Se estima que de hasta 70 días o más, así que cuando pase este tiempo desde que se retiró el producto fuente del mercado, sin aparición de nuevos casos, se podrá considerar que el brote ha finalizado. Pero seguirá habiendo casos esporádicos de listeriosis no relacionados con el brote".

Así trabaja el laboratorio de listeria del Instituto de Salud Carlos III

El Laboratorio de Listeria del Centro Nacional de Microbiología del Instituto de Salud Carlos III tiene un papel relevante en el análisis de muestras para el manejo del brote de listeriosis. Julio Vázquez, jefe del laboratorio, y Raquel Abad, una de sus principales investigadoras, explican en la página web del instituto que el laboratorio se encarga de recibir, analizar, secuenciar y catalogar centenares de muestras biológicas del citado brote.

Hasta la fecha, el laboratorio de referencia en el Sistema Nacional de Salud ha secuenciado más de 170 muestras aisladas de L. monocytogenes, en relación al actual brote. Ofrece servicios de diagnóstico, caracterización, mantenimiento y suministro de material, y asesoría científico-técnica a los diferentes agentes del Sistema Nacional de Salud.

Asimismo, el laboratorio de listeria emplea la tecnología de secuenciación de genomas completos para labores de vigilancia de salud pública desde el año 2017, aunque tiene secuencias genómicas almacenadas desde 2015. Durante ese periodo se han secuenciado más de 700 cepas de listeria.

Esta técnica permite realizar estudios de seguimiento, evolución y trazabilidad al obtener la huella genética del microorganismo. La trazabilidad y seguimiento de los microorganismos analizados permiten averiguar la fuente u origen de un determinado brote infeccioso, analizar el movimiento geográfico de microorganismos, e incluso predecir una posible futura expansión.

La disponibilidad de bases de datos con secuencias de genomas también permite conocer si entre las cepas secuenciadas y clasificadas en los últimos años hay coincidencia con el actual brote de listeriosis. Los expertos señalan que la cepa del brote andaluz "no coincide con ninguna de las que están incluidas en la base de datos del laboratorio".

La ministra informa ante el Congreso

La ministra de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, María Luisa Carcedo, compareció el pasado 5 de septiembre a petición propia en el Congreso de los Diputados para explicar la actuación del Gobierno de España durante el desarrollo de la crisis de intoxicación alimentaria asociada al brote de listeriosis de Andalucía.

En primer lugar, la ministra aclaró que las consejerías de sanidad de las comunidades autónomas tienen plena autodeterminación en el control sanitario relacionado con la alimentación humana, y el Ministerio de Sanidad es el responsable de la coordinación de la red de alerta de salud pública y de la red que vela por la seguridad alimentaria.

Posteriormente repasó la cronología de actuaciones llevadas a cabo durante la alerta sanitaria desde el 16 de agosto, cuando el Ministerio activó de inmediato las dos redes nacionales de alerta que trasladan diariamente la información a todas las comunidades ante la posibilidad de aparición de casos.

Cuatro días después, el 20 de agosto, las redes nacionales comunicaron el brote a la Red de Alerta Rápida y Respuesta de la Unión Europea y a la Organización Mundial de la Salud. También a la Red de Alerta Alimentaria de la Unión Europea y a INFOSAN, la red de alerta alimentaria global (OMS/FAO).

La funcionaria agregó que "desde hace meses el Ministerio trabaja en un nuevo decreto de vigilancia en salud pública, para que se incremente la calidad de las notificaciones de las enfermedades de declaración obligatoria, como listeria, y se agilice la intervención de las administraciones sanitarias, entre otras medidas".

"Nuestro sistema de listeria está en línea con la legislación europea, a pesar de lo cual el Ministerio va a proponer una revisión del sistema y del protocolo de listeria" en el marco del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, añadió.

Finalmente, el Dr. Rodríguez comentó que "todo brote debe servir para aprender. Aún es pronto para sacar conclusiones definitivas, pero desde luego, parece evidente que habrá que revisar con sentido crítico y positivo los procedimientos y protocolos de prevención  e inspección referentes a este patógeno en la industria alimentaria".

"Más allá de esto, el brote nos enseña una vez más que las enfermedades infecciosas siempre estarán ahí, y que debemos mantener todos los medios razonables para su prevención, diagnóstico y tratamiento precoces y adecuados. Con frecuencia esto se olvida, y no nos percatamos de que cada día se están evitando brotes gracias al trabajo de epidemiólogos, preventivistas y técnicos de salud pública", agregó.

"Se están diagnosticando y curando pacientes con infecciones, gracias al trabajo de médicos de distintas especialidades, enfermeras, y técnicos, los cuales no se informan en los medios de comunicación. Por tanto, es imprescindible potenciar el trabajo en prevención, diagnóstico y tratamiento de las infecciones con medios humanos y materiales adecuados, y con formación apropiada de los profesionales de la salud", puntualizó

El experto no quiso dejar pasar la oportunidad de insistir en que "resulta incomprensible que en España aún no tengamos oficialmente la especialidad de enfermedades infecciosas, a diferencia de la mayoría de países del mundo, y que quienes nos hemos formado como infectólogos lo tengamos que hacer de forma no reglada ni reconocida; que cuando hay vacantes o sustituciones que cubrir en los servicios de enfermedades infecciosas (que paradójicamente sí existen, porque son una necesidad) no podamos contratar a personas con formación específica porque no existe la especialidad. No es posible que esto ocurra en pleno siglo XXI en un país desarrollado como España, simplemente por las luchas corporativistas entre especialidades", finalizó.

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