Cirugía bariátrica vinculada a menos eventos cardiovasculares adversos mayores en obesidad y diabetes

Marlene Busko

Conflictos de interés

19 de septiembre de 2019

PARÍS, FRA. Pacientes con obesidad y diabetes de tipo 2 que se sometieron a procedimientos de cirugía bariátrica (metabólica) tuvieron menos probabilidades de experimentar uno de seis eventos cardiovasculares adversos mayores, que pacientes similares que recibieron tratamiento médico, muestran hallazgos de un nuevo estudio observacional.

En comparación con pacientes con obesidad y diabetes de tipo 2 que recibieron tratamiento médico, los que se trataron con cirugía bariátrica tuvieron 39% menos probabilidades de morir por alguna causa o de desarrollar insuficiencia cardiaca, complicaciones de arterias coronarias, eventos cerebrovasculares, fibrilación auricular o nefropatía en los siguientes 8 años, informó el Dr. Ali Aminian, cirujano bariátrico en la Cleveland Clinic, en Ohio, Estados Unidos, en una sesión científica de la European Society of Cardiology (ESC) de 2019, World Congress of Cardiology.

El estudio fue publicado simultáneamente el 2 de septiembre en la versión digital de JAMA.[1]

En los pacientes del grupo tratado con cirugía hubo una disminución de 38% en el riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores de tres componentes (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular isquémico y mortalidad), y la frecuencia de cada componente del evento cardiovascular adverso mayor de seis elementos fue más baja, señaló el Dr. Aminian.

Los pacientes en el grupo no quirúrgico no estaban recibiendo ninguno de los fármacos antidiabéticos más nuevos que conllevan beneficios cardiovasculares, manifestó el Dr. Aminian a Medscape, pero la "magnitud del efecto de la cirugía fue tan notable que no creo que aun cuando utilicemos un nuevo fármaco esto vaya a anular los hallazgos", indicó.

Sin embargo, estuvo de acuerdo en que es posible que los pacientes que se sometieron a procedimientos de cirugía bariátrica hayan estado más motivados para apegarse a un estilo de vida saludable, de manera que "necesitamos un estudio clínico prospectivo".

Mientras tanto, "médicos de atención primaria, endocrinólogos y cardiólogos podrían considerar la cirugía bariátrica cuando atienden a pacientes con factores de riesgo cardiovascular y obesidad, y hablar sobre esto con el paciente y remitirlo al programa de cirugía bariátrica", recomendó, destacando que "no todos los pacientes serían elegibles para esta cirugía, pero al menos esta sería una opción en algunos casos".

Se necesitan estudios aleatorizados controlados

En un editorial complementario, el editor delegado de JAMA y cirujano bariátrico, Dr. Edward H. Livingston, de University of California, en Los Ángeles, Estados Unidos, comentó que los resultados del estudio han de interpretarse con cautela, pues el estudio fue observacional y los dos grupos de pacientes fueron similares en vez de estar cercanamente equiparados.[2]

Sin embargo, complementa a otros estudios que han demostrado que "al inducir una reducción de peso sustancial, la cirugía bariátrica no solo trata la diabetes, sino también mejora hipertensión, niveles de lípidos y apnea del sueño, reduce la artrosis, y mejora muchos otros problemas relacionados con el peso", señaló.

El Dr. Livingston añadió que "los múltiples beneficios que conlleva la reducción de peso inducida por cirugía bariátrica indican que debería ser la opción de tratamiento preferida en pacientes motivados muy bien seleccionados que tienen obesidad y diabetes y no pueden bajar de peso por otros medios".

Los resultados fueron "impresionantes", manifestó a Medscape la copresidente de la sesión, Dra. Maryam Kavousi, Ph. D., de Erasmus University, en Róterdam, Países Bajos, sobre todo que la cirugía bariátrica se asoció a mejores resultados para las seis variables, y notablemente, insuficiencia cardiaca y nefropatía.

Se necesita más investigación para detectar cualesquiera diferencias de género y dilucidar la fisiopatología subyacente.

Una cantidad creciente de datos respalda la cirugía bariátrica para pacientes con obesidad y diabetes de tipo 2, "sobre todo poco después del diagnóstico, antes de que las personas reciban múltiples fármacos e insulina", comentó a Medscape el Dr. Robert H. Eckel, de University of Colorado, en Denver, Estados Unidos, quien es el copresidente entrante de la American Diabetes Association.

La cirugía bariátrica realizada en una etapa temprana (cuando las células beta pueden recuperar la función) es muy eficaz para la remisión sostenida de la diabetes, señaló.

Asimismo, el Dr. Eckel agregó que en relación con el presente estudio, "ahora contamos con datos sobre desenlaces de enfermedad cardiovascular y nefropatía, así como mortalidad por todas las causas que en realidad reflejan la necesidad de un estudio aleatorizado controlado".

Mientras tanto, los cardiólogos "deberían tomar en cuenta que pacientes con diabetes no solo han de recibir uno de estos nuevos agentes con beneficio demostrado por lo que respecta a enfermedad cardiovascular, sino también, lo que es muy importante, considerar la interconsulta a cirujanos y una estrategia quirúrgica".

Sin embargo, advirtió, necesitan "seleccionar a los cirujanos adecuados", lo que significa que tengan mucha experiencia con la derivación en Y de Roux o la gastrectomía en manguito.

"Creo que esta es una forma de atender una enfermedad que está muy relacionada con el peso", añadió el Dr. Eckel. "Si se analiza la repercusión del índice de masa corporal o la obesidad en la incidencia y la prevalencia de diabetes de tipo 2, es increíble".

Estudio observacional de casos y controles

Es difícil que los pacientes con obesidad y diabetes de tipo 2 logren los objetivos de peso y glucemia mediante modificación del estilo de vida y farmacoterapia, afirmaron el Dr. Aminian y sus colaboradores.

En estudios previos se ha informado que la cirugía metabólica se asocia a una reducción de peso perdurable e incluso remisión de la diabetes en algunos pacientes, pero se dispone de escasa evidencia en torno a los desenlaces cardiovasculares a largo plazo.

Para esto, los investigadores identificaron a 2.287 pacientes que tenían diabetes y se habían tratado con cirugía bariátrica en el Sistema de Salud de la Cleveland Clinic entre 1998 y 2017.

Cada paciente fue equiparado con cinco pacientes del sistema de atención a la salud que tenían diabetes y un índice de masa corporal ≥ 30 kg/m2 y que fueron objeto de seguimiento hasta diciembre de 2018.

En el grupo con cirugía bariátrica, en casi dos tercios de los pacientes (63%) se llevó cabo una derivación gástrica en Y de Roux; en alrededor de un tercio se efectuó gastrectomía en manguito (32%), y en algunos se realizó cerclaje con banda gástrica ajustable (5%) o derivación duodenal (< 1%).

En los pacientes de los grupos con y sin cirugía, el porcentaje de mujeres fue similar (65,5% y 64,2%, respectivamente) lo mismo que la mediana de edad (52,5 frente a 54,8 años), la media de índice de masa corporal (45,1 frente a 42,6 kg/m2), y la media de valores de hemoglobina glucosilada (7,1% frente a 7,1%).

El criterio principal de valoración fue una combinación de mortalidad por todas las causas, nefropatía diabética, eventos de arteria coronaria (angina inestable, infarto de miocardio o intervención/cirugía de coronarias), eventos cerebrovasculares (accidente cerebrovascular isquémico, accidente cerebrovascular hemorrágico o intervención/cirugía carotídea), fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca.

Por lo que respecta a los grupos que fueron objeto de tratamiento quirúrgico frente a médico, la incidencia acumulada de eventos cardiovasculares adversos mayores de seis componentes a 8 años fue de 31% frente a 48%.

Todos los componentes individuales de esta variable también fueron más bajos en el grupo quirúrgico. Notablemente, la frecuencia acumulada de nefropatía a 8 años fue de 6,1% en el grupo con cirugía bariátrica frente a 16,3% en el grupo sin cirugía, y la tasa de insuficiencia cardiaca fue de 6,8% en el grupo con cirugía frente a 18,9% en el grupo no quirúrgico.

Durante el periodo de estudio la mortalidad por todas las causas fue de 10,0% en el grupo con cirugía bariátrica frente a 17,8% en el grupo no quirúrgico, una disminución de 41% en el riesgo.

La media del peso corporal se redujo 29,1 kg en el grupo quirúrgico frente a 8,7 kg en el grupo no quirúrgico, y la media del valor de hemoglobina glucosilada se redujo 1% más en el grupo quirúrgico que en el grupo no quirúrgico.

El estudio fue parcialmente financiado por un apoyo económico irrestricto de Medtronic. Un coautor fue financiado por un apoyo económico del National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. El Dr. Aminian recibe apoyos económicos de Medtronic. Las declaraciones de conflictos de interés de los demás autores se enumeran en el artículo original.

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