Una cifra de 6,5% - 6,9% de hemoglobina glucosilada elegida como objetivo puede ser preferible a tratar de lograr valores inferiores a 6,5% en pacientes adultos y pediátricos con diabetes de tipo 1, señala nueva investigación.
Los hallazgos de más de 10.000 pacientes pediátricos y adultos con diabetes de tipo 1 del Swedish National Diabetes Registry diagnosticados entre 1998 y 2017 fueron publicados el 28 de agosto en la versión digital de BMJ por el Dr. Marcus Lind, Ph. D., profesor de diabetología del Institute of Medicine, en la University of Gothenburg, en Gotemburgo, Suecia, y sus colaboradores.[1]
Desde el diagnóstico hasta 2017, en individuos que lograron una hemoglobina glucosilada < 6,5% (< 48 mmol/mol), en comparación con 6,5% - 6,9% (48 - 52 mmol/mol), no hubo reducción en el riesgo de retinopatía diabética o nefropatía, pero sí un incremento significativo en el riesgo de hipoglucemia cuando las cifras eran < 6,5%.
Complicaciones graves ocurrieron con más frecuencia a niveles de hemoglobina glucosilada mucho más altos, por arriba de 8,6% (> 70 mmol/mol), y complicaciones más leves comenzaron a aumentar por arriba de 7,0% (53 mmol/mol).
En general, el Dr. Lind y sus colaboradores escribieron: "Los hallazgos actuales respaldan un objetivo general de hemoglobina glucosilada de < 7,0% en personas con diabetes de tipo 1. Personas que llegan a cifras < 6,5% han de mantener vigilancia para no pasar demasiado tiempo en hipoglucemia y lograr una buena calidad de vida relacionada con la diabetes".
La nueva información es importante pues las guías de objetivos de hemoglobina glucosilada varían en todo el mundo. En Estados Unidos, las Normas de Atención de la American Diabetes Association recomiendan una hemoglobina glucosilada de < 7,5% (< 58 mmol/mol) para niños y < 7,0% (< 53 mmol/mol) para adultos. En Reino Unido, el National Institute for Health and Care Excellence recomienda una hemoglobina glucosilada < 6,5% (< 48 mmol/mol) para pacientes pediátricos y adultos, y las guías suecas recomiendan una hemoglobina glucosilada < 6,5% para niños y < 7,0% para adultos.
Además, la International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes recientemente redujo su objetivo de hemoglobina glucosilada < 7,5% (< 58 mmol/mol) a < 7,0% (< 53 mmol/mol).
Es difícil determinar el objetivo exacto, pero una hemoglobina glucosilada 6,5% - 7% es "aceptable"
En entrevista con Medscape Noticias Médicas, el Dr. Lind dijo que un motivo importante de los objetivos divergentes es que "la evidencia no está totalmente clara. Está muy claro que reducir la hemoglobina glucosilada desde niveles altos es decisivo para disminuir las complicaciones. Sin embargo, para diferencias pequeñas en la hemoglobina glucosilada de bajos niveles, donde existen menos complicaciones, los datos son más escasos".
Dados estos nuevos datos, "creo que un nivel unificado de hemoglobina glucosilada 6,5% - 7,0% (48 - 52 mmol/mol) elegido como objetivo parece aceptable para pacientes pediátricos lo mismo que adultos. En casos con muy poco tiempo en hipoglucemia y buena calidad de vida relacionada con la diabetes a cifras de hemoglobina glucosilada más bajas, creo que determinados pacientes pueden permanecer en tal nivel de hemoglobina glucosilada", comentó el Dr. Lind.
Al solicitarle un comentario, el Dr. Gregory P. Forlenza, profesor adjunto de pediatría en el Barbara Davis Center for Childhood Diabetes Pediatric Endocrinology, University of Colorado, en Denver, Estados Unidos, estuvo de acuerdo.
"Me parece que este es un artículo interesante y convincente, sobre todo en lo que respecta a conversaciones con pacientes en torno a sus objetivos. Algunos pacientes se sienten impulsados a tratar de alcanzar una glucemia normal o cifras de glucemia en el rango de una persona sin diabetes de tipo 1. A menudo sienten que fracasan si no pueden reducir al nivel más bajo posible su hemoglobina glucosilada y consideran que un nivel del orden de 5% es mejor que una hemoglobina de 6%", señaló.
"Este artículo respalda mi antigua convicción de que tal estrategia sobrepasa el punto de rendimientos decrecientes, e incluso me parece que es dañina debido al riesgo de hipoglucemia grave cuando los objetivos son cada vez más bajos", continuó.
Sin embargo, el Dr. Forlenza también hace alusión a datos recientes que muestran que menos de 20% de los pacientes con diabetes de tipo 1 en Estados Unidos en la actualidad están cumpliendo los objetivos de American Diabetes Association y que las cifras promedio de hemoglobina glucosilada de hecho están aumentando en casi todos los grupos de edad, lo que indica "que objetivos demasiado agresivos no son la inquietud principal en la población estadounidense con diabetes de tipo 1".
¿Es mejor parámetro el tiempo en rango que la hemoglobina glucosilada ?
El Dr. Forlenza también dijo que un cambio de enfoque de hemoglobina glucosilada a "tiempo en rango" permitía el uso de monitorización continua de la glucosa, y podría representar una mejor estrategia para el control de la diabetes.
"Recomendar un tiempo en rango > 70% como objetivo permite minimizar los porcentajes de hipoglucemia e hiperglucemia sin que necesariamente fomente un enfoque en los valores de glucemia extremadamente bajos. Muchos pacientes con diabetes de tipo 1 han expresado que el tiempo en rango tiene implicaciones para la calidad de vida que no son bien captadas por la hemoglobina glucosilada".
Además, los sistemas de administración de insulina automatizados disponibles y emergentes ( Medtronic 670G, Tandem Control-IQ e Insulet Horizon ) han demostrado que permiten a los pacientes alcanzar 70% - 80% de tiempo en rango y pasan menos de 3% del tiempo en hipoglucemia.
Sin embargo, el Dr. Lind tiene un punto de vista diferente acerca del tiempo en rango, señalando que recientemente tuvo dos pacientes, ambos con una hemoglobina glucosilada de 6,8% (50 mmol/mol) y tiempo en rango similar, pero uno tuvo 18% del tiempo en hipoglucemia, mientras el otro tuvo solo 2%.
"Tiempo en rango es esencial, pero recomendaría centrarse aún más en tiempo en hipoglucemia como un complemento a la hemoglobina glucosilada", destacó.
"Si un paciente tiene buena hemoglobina glucosilada creo que todavía es el parámetro más fiable de complicaciones. Lo que me gustaría mirar es cuánto tiempo en hipoglucemia pasa un paciente con una buena hemoglobina glucosilada. Las medidas de variabilidad de la glucemia también son esenciales y también lo es identificar determinados patrones para mejorar el tratamiento", señaló.
Las tasas de complicaciones no mejoraron con hemoglobina glucosilada < 6,5% frente a 6,5% - 7,0%
La población del estudio estuvo representada por 10.398 pacientes pediátricos y adultos (media de edad en la primera consulta: 14,7 años) diagnosticados entre 1998 y 2017, con una duración media de diabetes de tipo 1 en el último seguimiento de 11,9 años. La mayoría (56,6%) era del género masculino.
En general, 33,3% tuvo un episodio de retinopatía, 3,0% tuvo retinopatía, 3,5% tuvo retinopatía preproliferativa y 1,1% tuvo retinopatía proliferativa.
Después del ajuste con respecto a edad, género, duración de diabetes, presión arterial, valores de lipidemia, índice de masa corporal y tabaquismo, el riesgo de alguna retinopatía para una hemoglobina glucosilada media de < 6,5% (< 48 mmol/mol), en comparación con 6,5% - 6,9% (48 - 52 mmol/mol) no fue diferente (odds ratio [OR]: 0,77; p = 0,10).
El riesgo comenzó a aumentar a cifras de hemoglobina glucosilada de 7,0% - 7,4% (53 - 57 mmol/mol) con un odds ratio ajustado de 1,31, en comparación con de 6,5% - 6,9% (p = 0,02).
A cifras de hemoglobina glucosilada aún más altas de 7,5% - 8,6% (58 - 70 mmol/mol), el riesgo de retinopatía aumentó a más del doble, en comparación con 6,5% -6,9% (OR ajustado: 2,05; p < 0,001), y casi se cuadruplicó con una hemoglobina glucosilada > 8,6% (> 70 mmol/mol) (3,72; p < 0,001).
Para la retinopatía preproliferativa, o peor, el riesgo de hecho aumentó a una hemoglobina glucosilada < 6,5% y a valores más altos, en comparación con 6,5% - 6,9%, con un odds ratio ajustado de 3,29 (p = 0,05) para hemoglobina glucosilada < 6,5%, 3,98 para 7,5% - 8,6% (p = 0,008), y 13,77 para > 8,6% (p < 0,001).
Los autores afirmaron: "Parece improbable que las cifras bajas de hemoglobina glucosilada que indican valores de glucosa cercanos a lo normal sean dañinas por sí solas; sin embargo, estudios preclínicos han indicado que la hipoglucemia frecuente podrían fomentar las complicaciones microvasculares, como es posiblemente el caso con fluctuaciones rápidas de glucosa que pueden estar relacionadas con hipoglucemia".
Por lo que respecta a microalbuminuria y macroalbuminuria, de nuevo, los riesgos no fueron diferentes entre las dos categorías de hemoglobina glucosilada más bajas, con un odds ratio ajustado de 0,98 para hemoglobina glucosilada < 6,5%, en comparación con 6,5% - 6,9% (p = 0,95). El riesgo aumentó a una hemoglobina glucosilada de 7,0% - 7,4% (OR: 1,55; p = 0,03), y > 8,6% (OR: 2,64; p < 0,001).
El riesgo de macroalbuminuria por sí solo aumentó a más del triple a niveles de hemoglobina glucosilada > 8,6% (OR: 3,43; p = 0,03).
El riesgo de hipoglucemia grave aumentó con hemoglobina glucosilada < 6,5%
En comparación con una hemoglobina glucosilada 6,5% - 6,9%, el riesgo de hipoglucemia grave aumentó de manera estadísticamente significativa a una hemoglobina glucosilada < 6,5% (OR: 1,34; p = 0,005), y tal riesgo disminuyó a la mitad a una hemoglobina glucosilada de > 8,6% (OR: 0,53; p < 0,001).
El Dr. Lind comentó: "En general, el objetivo de hemoglobina glucosilada se debe individualizar en pacientes teniendo en cuenta factores como diabetes fluctuante biológica compleja, situación social actual, estado mental y motivación, al igual que otros factores".
"Pero como encontramos menos complicaciones con una hemoglobina glucosilada de 6,5% - 7,0% que por arriba de 7,0%, creo que debería ser el intervalo de tratamiento general elegido como objetivo", sobre todo porque "no encontramos ninguna disminución en los riesgos de complicaciones con una hemoglobina glucosilada por debajo de 6,5%, pero hubo 30% de hipoglucemias más graves con pérdida del conocimiento o convulsiones".
Al mismo tiempo, comentó, "hemos desviado la curva de hemoglobina glucosilada desde ser muy alta hace 30 a 40 años hasta ser moderadamente elevada a un nivel de la población".
"Por consiguiente, también debemos seguir centrándonos en reducir hemoglobina glucosilada y en cómo hacerlo en pacientes con cifras muy altas, de más de 8,5%. Si se pudieran reducir a niveles moderados, por ejemplo < 8,0%, evitaríamos muchas complicaciones graves", destacó.
El Dr. Forlenza añadió: "Creo que podemos ver que sistemas de páncreas artificial cumplen los requisitos necesarios para el control de la glucemia. Nuestras nuevas rondas de desarrollo en estas áreas se centrarán en mejorar la aplicabilidad, reducir la carga, mejorar la automatización y reducir costos".
El Dr. Lind ha informado recibir apoyos económicos de AstraZeneca, Dexcom, Novo Nordisk y Pfizer, y honorarios por consultoría de AstraZeneca, Dexcom, Eli Lilly, MSD, Novo Nordisk y Rubin Medical. El Dr. Forlenza ha comunicado recibir apoyos para investigación de Abbott, Beta Bionics, Dexcom, Insulet, Medtronic, Tandem y Type Zero. Ha prestado sus servicios como conferencista/asesor para Dexcom, Medtronic y Tandem.
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Citar este artículo: No se encontró ventaja para hemoglobina glucosilada inferior a 6,5% en diabetes de tipo 1 - Medscape - 17 de sep de 2019.
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