Por primera vez desde 2004, la American Academy of Neurology y la American Headache Society han actualizado dos guías clínicas para el tratamiento agudo y la prevención de migrañas en pacientes pediátricos y adolescentes.[1,2]
Aspectos nuevos en las guías de 2019 son la evidencia para el uso de determinadas combinaciones de antiinflamatorios no esteroideos y triptán para el alivio del dolor agudo; incorporación de aerosoles nasales de triptán aprobados más recientemente, e indicios de que la terapia cognitiva conductual más amitriptilina puede ser útil para la prevención de la migraña crónica.
Las guías muestran que "los antiinflamatorios no esteroideos funcionan en los niños (ibuprofeno y naproxeno sódico)", comentó a Medscape Noticias Médicas el autor principal de la guía, Dr. Andrew D. Hershey, Ph. D., catedrático subvencionado y director de neurología y director del Headache Center at Cincinnati Children's Hospital Medical Center, en Ohio, Estados Unidos.
Además, "los triptanos pueden añadirse, sea en combinación o solos. Las guías no han estudiado todos los triptanos, pero cuentan con evidencia clara de que funcionan en los analizados", señaló.
"En sus aspectos más amplios, las guías ayudan a expandir y confirmar los principios utilizados para tratar a pacientes pediátricos y adolescentes", añadió el Dr. Hershey.
Las guías de tratamiento agudo y las guías de prevención de migraña fueron publicadas el 14 de agosto en la versión digital de Neurology.
Tratamientos basados en evidencia
El coautor, Dr. Kenneth J. Mack, Ph. D., profesor de neurología y pediatría, y presidente de la División de Neurología Pediátrica y del Adolescente, de la Mayo Clinic, en Rochester, Estados Unidos, señaló que las nuevas guías incorporan otros 15 años de experiencia publicada.
"Durante ese periodo hemos visto el aumento del uso de triptanos en niños pequeños, y esto se refleja en las nuevas guías de tratamiento agudo", indicó el Dr. Mack.
Un subcomité de 15 miembros expertos de la American Academy of Neurology y la American Headache Society llevó a cabo un análisis sistemático de la literatura. Clasificó su confianza en la evidencia desde "muy baja" hasta "alta". También evaluó diversos agentes por lo que respecta a respuesta al dolor a los 30 minutos, 1 y 2 horas después del inicio de la migraña.
"Analizamos toda la evidencia disponible, y la buena noticia es que hay nuevos tratamientos basados en evidencia para pacientes pediátricos y adolescentes, que son eficaces en el tratamiento de las crisis de migraña cuando se presentan", declaró la autora principal de la guía, Dra. Maryam Oskoui, de McGill University, en Montreal, Canadá, y miembro de la American Academy of Neurology.
Por ejemplo, hubo "alta confianza en la evidencia" de que, en comparación con placebo, los siguientes tratamientos agudos aliviarían el dolor a adolescentes en dos horas: sumatriptán en dosis de 10 mg con naproxeno en dosis de 60 mg, (oral transmucoso); las mismas combinaciones en dosis de 30 mg/180 mg y 85 mg/500 mg; y zolmatriptán en aerosol nasal, en dosis de 5 ml.
Las guías de prevención puntualizan que una combinación de terapia cognitiva conductual y amitriptilina fue más eficaz que amitriptilina y aleccionamiento sobre la cefalea para reducir la discapacidad relacionada con migraña y la frecuencia de las crisis.
Aunque los autores advierten que amitriptilina pudiera aumentar el riesgo de pensamientos y conducta suicida, el Dr. Hershey señaló que "la terapia cognitiva conductual más amitriptilina tiene evidencia clara" que respalda su uso para migraña crónica.
"Esto abre la puerta para la necesidad adicional de tratamiento preventivo, pero indica que la terapia cognitiva conductual debería ser una parte integral del plan de tratamiento cuando las cefaleas son frecuentes", añadió el Dr. Hershey, también profesor de pediatría y neurología en el University of Cincinnati College of Medicine.
"El consenso general fue que se recomienda una estrategia multidisciplinaria que incorpore tratamientos agudos y preventivos (esto incluye terapia cognitiva conductual) y hábitos sanos", destacó.
"Creo que la guía preventiva también resalta una estrategia multidisciplinaria o tal vez integral para personas jóvenes con migrañas", añadió.
Los expertos también evaluaron síntomas relacionados con migraña y no encontraron tratamientos eficaces para náusea o vómito. Sin embargo, descubrieron que algunos triptanos al parecer son eficaces para la fonofobia y la fotofobia relacionadas con la migraña.
Efecto placebo problemático
La evidencia que apoya la medicación para prevenir estas cefaleas debilitantes en pacientes pediátricos es más débil que la evidencia de los estudios sobre tratamiento agudo, en parte por un efecto placebo potente comunicado en muchos estudios de tratamiento preventivo.
Por ejemplo, el estudio CHAMP (Childhood and Adolescent Migraine Prevention) "demostró que los tres grupos eran eficaces: amitriptilina, topiramato y placebo", añadió el Dr. Hershey.
Este efecto placebo posiblemente ocurre debido a que los estudios de pacientes pediátricos y adolescentes se realizan después que estudios en adultos han demostrado eficacia, añadió. "Esto crea un mayor grado de respuesta de 'expectativa'".
Lo fundamental es que "una vez que se apruebe la medicación probablemente se requerirá un nuevo diseño para los estudios que se realicen después, como los efectuados en niños y adolescentes, para alterar la curva de expectativa".
Nuevos fármacos que no se incluyeron en las guías son anticuerpos contra péptido relacionado con el gen de calcitonina, que siguen generando mucho interés para el tratamiento de la migraña en adultos.
"En la actualidad se están desarrollando estudios de anticuerpo contra péptido relacionado con el gen de calcitonina en pacientes adolescentes y pediátricos, pero transcurrirán varios años antes den que se lleven a cabo estudios de eficacia", puntualizó el Dr. Hershey. "Por consiguiente, no se pudieron incluir en estas guías".
No se ha observado que inyecciones de toxina botulínica, que también demuestran eficacia en muchos estudios de adultos, tengan la misma eficacia en niños y adolescentes.
"Hay esperanza para nuevos agentes, pero también hay escepticismo de que aunque puedan funcionar, la expectativa/placebo minimizará la diferencia observada", concluyó el Dr. Mack. Esta es probablemente la explicación de los estudios sobre toxina botulínica, que también se ha observado que no funcionan en adolescentes, añadió.
La guía clínica fue desarrollada con apoyo económico de American Academy of Neurology. La Dra. Oskoui ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. El Dr. Mack ha prestado sus servicios como asesor de AMGEN, recibe regalías de publicación de UpToDate, realiza inyecciones de toxina botulínica para el tratamiento de la cefalea como 5% de su esfuerzo clínico, y funge como miembro de la junta editorial de Neurology. El Dr. Hershey ha prestado sus servicios en una junta de asesoría científica para Allergan, XOC Pharma y Amgen; ha prestado sus servicios como editor para Headache, Cephalalgia y Journal of Headache and Pain; ha recibido remuneración de Allergan y MAP Pharma; en la actualidad recibe remuneración de Alder, Amgen, Avanir, Curelator, Depomed, Impax, Lilly, Supernus y Upsher-Smith por prestar sus servicios en sus oficinas de conferencistas y como consultor médico; ha recibido apoyo para investigación de GlaxoSmithKline, la Migraine Research Foundation, Curelator, Inc, y la National Headache Foundation; ha recibido apoyos económicos para estudio de National Institutes of Health/National Institute of Neurologic Disorders and Stroke, y presta sus servicios como miembro de la junta de la American Headache Society.
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Citar este artículo: La American Academy of Neurology y la American Headache Society dan a conocer nuevas guías sobre el manejo de la migraña en pediatría - Medscape - 12 de sep de 2019.
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