A finales de agosto de 2019 se publicaron las guías de diabetes, prediabetes y enfermedades cardiovasculares de la European Society of Cardiology, desarrolladas en conjunto con la European Association for the Study of Diabetes.[1]
Este es uno de los documentos más relevantes del año en el ámbito de los consensos para el manejo de diabetes, prediabetes y enfermedad cardiovascular. Sin duda es un trabajo que debe revisarse y tomarse en consideración cuando se decide iniciar el manejo de las personas con estas patologías.
A pesar del corto tiempo de publicación, algunas recomendaciones generadas por estas guías han causado polémica. Cabe mencionar que este es un documento cuyo propósito es revisar y evaluar la evidencia científica existente en el ámbito de la diabetes, para generar recomendaciones que faciliten la toma de decisiones diarias, por tanto, no implica que deban ser tomadas de manera literal, sino que provean un marco de referencia sólido para poder decidir en cada caso particular.
En primera instancia, queda claro que las guías de la European Society of Cardiology 2019 de diabetes poseen un claro enfoque cardiovascular, es decir, se basan en el manejo y prevención de las enfermedades cardiovasculares en personas con diabetes o en riesgo de presentarla (prediabetes). Esto es muy importante, porque no se comenta sobre complicaciones microvasculares de la enfermedad, como retinopatía o neuropatía, entre otras (salud mental, salud dental, etcétera).
Un aspecto que concuerda con las guías de la American Diabetes Association y la European Association for the Study of Diabetes (documento de 2018), se refiere a personalizar la meta de tratamiento.[2] En este artículo se recomienda un valor de hemoglobina glucosilada menor a 7%, a diferencia del documento de posición del American College of Physicians (ACP) de 2018 donde se sugirió una meta entre 7% y 8% para la mayoría de pacientes con diabetes.[3]
Esto parece un acierto. La evidencia es clara en mostrar que la reducción de hemoglobina glucosilada a menos de 7% minimiza el riesgo de aparición de complicaciones microvasculares; si bien el efecto en cuanto a los desenlaces cardiovasculares es menos contundente, ya que la relación de la hemoglobina glucosilada con el riesgo cardiovascular parece ser no lineal, sino en U, lo que implica que el riesgo se incrementa en valores mayores a 9%, y en algunos pacientes con alto riesgo cardiovascular con hemoglobina glucosilada menor a 6%.
Creo que el punto fuerte de las guías es la discusión orientada al manejo de los diferentes factores de riesgo cardiovascular como hipertensión, dislipidemia, falla renal, cardiopatía coronaria, etcétera. Uno de los aspectos más notables que se relaciona a un cambio en el paradigma de tratamiento es el establecimiento de una clasificación de riesgo cardiovascular específica para personas con diabetes (tabla 1).
La clasificación tiene como propósito que el manejo sea orientado al riesgo cardiovascular y al control de los factores de riesgo, incluso alejándose del concepto de prevención primaria y secundaria.
Tabla 1. Clasificación de riesgo cardiovascular en personas con diabetes
| Categoría | Datos |
|---|---|
| Muy alto riesgo | Con cualquiera de lo siguiente:
|
| Alto riesgo | Pacientes de más de 10 años de duración de enfermedad, sin daño a órgano blanco más un factor de riesgo |
| Riesgo moderado | Personas jóvenes (diabetes de tipo 1 < 35 años; diabetes de tipo 2 < 50 años) con menos de 10 años de duración de la enfermedad y sin factores de riesgo |
Junto a la categorización del riesgo cardiovascular, las guías favorecen el tratamiento integral de los factores de riesgo cardiovascular en personas con diabetes. Estudios icónicos como STENO-2 han mostrado eficacia en la reducción del riesgo cardiovascular con una estrategia de tratamiento integral en diabetes.[4] Un punto que llama la atención en estas guías es referente a las metas de presión arterial para el paciente con diabetes.
A principios del año 2019, en los estándares de cuidado de la diabetes de la American Diabetes Association se estableció que la meta a buscar en personas con diabetes y alto riesgo cardiovascular era menor a 130/80 mm Hg, mientras que en pacientes de bajo riesgo era menor a 140/90 mm Hg.
En contraparte, el nuevo documento de la European Society of Cardiology plantea una reducción de la presión arterial menor a 130/80 mm Hg (si puede hacerse sin riesgos), pero no menor a 120 mm Hg de la presión sistólica y 70 mm Hg de la presión diastólica en todas las personas con diabetes. Esto último basado en los resultados de metanálisis donde se muestra que una reducción de 10 mm Hg disminuye de manera estadísticamente significativa la mortalidad por todas las causas, y eventos coronarios e isquémicos cerebrales, siendo más notable el efecto en aquellos sujetos con presión sistólica superior a 140 mm Hg.
En este sentido, el manejo de la hipertensión arterial se ha dirigido hacia controles más estrictos. Incluso desde 2017, el American College of Cardiology y la AmericanHeart Association establecieron como meta de tratamiento la reducción de 130/80 mm Hg para una persona que vive con diabetes.[5]
Finalmente, también se subraya la importancia de considerar el tratamiento antihipertensivo combinado, en especial para aquellos cuya presión sea superior a 140/90 mm Hg.
Parece valioso el enfoque integral de manejo que proponen las guías, uniéndose a muchas otras, lo que implica que nuestro tratamiento deba ser multifactorial (ver resumen de recomendaciones en el tabla 2).
Tabla 2. Resumen de las recomendaciones del manejo integral
| Relación con: | Recomendaciones |
|---|---|
| Tabaco |
|
| Actividad física |
|
| Plan de alimentación |
|
| Peso |
|
| Presión arterial |
|
| Control glucémico |
|
| Perfil de lípidos |
|
Asimismo, las guías de la European Society of Cardiology detallan los resultados de los estudios de seguridad cardiovascular con los diversos antidiabéticos para resaltar el impacto que esto tiene sobre el manejo de los pacientes con diabetes y riesgo cardiovascular elevado. Se da particular énfasis a los inhibidores de cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 y los análogos del receptor de péptido similar al glucagón tipo 1, prefiriendo el uso de empagliflozina y liraglutida, respectivamente.
Por otra parte, considero que metformina debería ser considerada de primera línea en el manejo de la diabetes de tipo 2, a menos que existan contraindicaciones claras o intolerancia a la misma. La European Society of Cardiology recomienda que en personas con diabetes y sin tratamiento, pero con alto o muy alto riesgo cardiovascular, se prefiera iniciar con un inhibidor de cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 o un análogo de péptido similar al glucagón tipo 1. Comentan que la evidencia a favor del uso de metformina en estos casos es más débil en comparación con la de las clases terapéuticas mencionadas.
En contraparte, los datos más sólidos de los beneficios cardiovasculares con metformina son del estudio icónico UKPDS y su seguimiento, en donde a 10 años el subgrupo de personas que usaron metformina (con sobrepeso) presentaron una reducción de 27% de la mortalidad por todas las causas, y de 33% de infarto de miocardio.
Se han realizado metanálisis que han sido inciertos en relación de metformina con los desenlaces cardiovasculares, sin embargo, al parecer existen aspectos no mencionados por las guías que deben revisarse a favor de metformina:
Metformina es muy efectiva: la reducción de hemoglobina glucosilada puede aproximarse a 1,5%. Hay que tomar en cuenta que una gran cantidad de pacientes con diabetes sin tratamiento se presenta con hemoglobina glucosilada superior a 8%. De hecho, tanto en EMPA-REG OUTCOME (estudio de seguridad cardiovascular con empagliflozina) como en LEADER (estudio de seguridad cardiovascular con liraglutida), la hemoglobina glucosilada basal fue de 8,7%. Si se plantea que estos pacientes tengan que llegar a una meta conservadora de alrededor de 7%, difícilmente se podrá obtener esto solo con el uso de los nuevos fármacos, mismos que sinergizan con la acción de la metformina y se pueden lograr resultados más notables y llegar a las metas de control planteadas de manera individual.
Metformina es muy segura: hay amplia evidencia y experiencia diaria que muestra que este fármaco es seguro para la mayoría de las personas, a excepción de aquellas con una tasa de filtrado glomerular menor a 30 ml/min/1,73 y falla hepática con reserva baja. Solo 20% de las personas que la toman presenta síntomas gastrointestinales, que pueden ser evitados en su mayoría por una titulación progresiva de la dosis. Además no produce hipoglucemias, eventos que se han relacionado a mayor mortalidad, en especial en el estudio ACCORD (control de glucosa intensivo frente a convencional).
Metformina es de bajo costo: sin duda este es uno de los elementos que debe considerarse en todos los países con dificultades para el acceso a fármacos más costosos como los inhibidores de cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 y los análogos de péptido similar al glucagón tipo 1.
Es posible que estos últimos fármacos sean costo-efectivos al largo plazo por sus efectos cardiovasculares, sin embargo, los análisis de costo-efectividad que se han realizado son negativos, en comparación con otras terapias como insulina (usualmente después de la falla a metformina), por lo que no es posible establecer con certeza las diferencias que existen entre ambos.
Queda claro que para la mayoría de pacientes con diabetes, utilizar un fármaco de bajo costo y fácil acceso, como metformina, es una estrategia adecuada y costo-efectiva.
E l enfoque del documento es el de la reducción de riesgo cardiovascular y al final de desenlaces cardiovasculares y renales indeseables. Sin embargo, la diabetes va mucho más allá de los factores macrovascular y renal. La retinopatía y la neuropatía constituyen complicaciones microvasculares graves que incrementan de manera notable la morbilidad y reducen la calidad de vida de los pacientes con diabetes.
Por tanto, estas complicaciones deben ser evaluadas de forma constante.
Además, creo que el aspecto de los cambios en el estilo de vida, en especial de la pérdida de peso, se trata de forma muy somera, recordando que se calcula que casi 80% de las personas con diabetes de tipo 2 presenta sobrepeso u obesidad y que además existen estrategias de manejo que pueden ayudar a reducir peso y mejorar el riesgo cardiovascular.
No podemos dejar de lado los aspectos social y emocional que acarrea la enfermedad, mismo que en ocasiones repercute de manera directa en el tratamiento y que debe ser parte de la evaluación integral de toda persona que vive con diabetes.
Punto de vista
Me parece un documento importante que debe ser revisado con detenimiento, y que muchas de sus recomendaciones van a la par con lo sugerido por otras asociaciones. Destacan la categorización del riesgo cardiovascular y el manejo integral en diabetes. La discusión sobre las clases terapéuticas a usar de primera línea continuará, pero el mensaje seguirá siendo el de la personalización del tratamiento con base en todos aquellos factores que repercutan y sean importantes para mejorar la esperanza y la calidad de vida del paciente.
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Citar este artículo: Puntos para discutir de las nuevas guías de la European Society of Cardiology sobre diabetes, prediabetes y enfermedad cardiovascular - Medscape - 11 de sep de 2019.
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