70% de los pacientes hospitalizados que desarrollan embolia pulmonar recibe tromboprofilaxis "adecuada"

Matías A. Loewy

11 de septiembre de 2019

Siete de cada diez pacientes que desarrollaron embolia pulmonar aguda o tromboembolismo pulmonar durante su hospitalización estaban recibiendo tromboprofilaxis "adecuada", lo cual, según algunos expertos, podría mover a reconsiderar los regímenes preventivos actuales u optimizar la estratificación de riesgo individual.[1]

El dato surge del análisis del primer registro argentino de embolia pulmonar, que documentó las características demográficas y clínicas y la evolución de 684 pacientes, incluyendo 200 previamente hospitalizados, diagnosticados con ese trastorno en 75 centros de todo el país a lo largo de un año.

El trabajo fue presentado el 3 de septiembre en el Congreso de la European Society of Cardiology (ESC) de 2019 y el World Congress of Cardiology , celebrados en París, Francia.

El estudio fue publicado previamente en la Revista Argentina de Cardiología.[2]

La embolia pulmonar aguda representa la tercera causa de mortalidad cardiovascular y al menos en Estados Unidos también la tercera en pacientes hospitalizados. Y aunque en la región ha mejorado la indicación de tromboprofilaxis durante la hospitalización, un estudio reciente en Uruguay muestra que 1 de cada 5 pacientes que la requiere no la recibe.

Lo que el nuevo estudio revela es que los casos de embolia pulmonar en pacientes hospitalizados siguen representando casi la tercera parte del total que se diagnostica y que en 68% de los casos los mismos estaban bajo una adecuada tromboprofilaxis, según los médicos que los trataron.

Dr. Ignacio Cigalini

"El alto porcentaje de pacientes que desarrollaron embolia pulmonar a pesar de una correcta profilaxis nos llamó poderosamente la atención, y plantea la necesidad de revisar los esquemas de profilaxis de acuerdo con el riesgo" de enfermedad tromboembólica aguda (embolia pulmonar y trombosis venosa profunda), comentó a Medscape en Español el Dr. Ignacio Cigalini, expresidente del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología e investigador del Registro CONAREC XX que relevó los datos.

"Estamos profundizando este análisis, aunque creemos que la comprobación requiere de estudios prospectivos de pacientes hospitalizados para evaluar la incidencia real de esta situación", agregó.

Otros autores del trabajo incluyen al Dr. Emmanuel Scatularo, actual presidente del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología, y a los cardiólogos Dr. Ezequiel Zaidel, del Sanatorio Güemes de Buenos Aires, y Dr. Jorge Thierer, del Instituto CEMIC, en Buenos Aires.

Diferencias e interrogantes

En el registro CONAREC XX, los 684 pacientes con embolia pulmonar incluidos de manera consecutiva entre octubre de 2016 y noviembre de 2017 tenían una edad promedio de 63,8 años (± 17 años) y 57% era de género femenino.

El principal método diagnóstico fue angiotomografía computarizada multicorte (81%), seguido por gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión (14%) y arteriografía pulmonar (8%).

En términos globales, los principales factores predisponentes de la embolia pulmonar resultaron ser obesidad (34%), hospitalización reciente (34%), reposo transitorio mayor de 72 horas (30%), cirugía reciente (24%), cáncer activo (22%) y enfermedad tromboembólica venosa previa (18%).

La anticoagulación se indicó en 661 (97%) pacientes, con heparina de bajo peso molecular (56%) y heparina no fraccionada (22%) como primer esquema terapéutico.

La mortalidad intrahospitalaria alcanzó 12%, lo cual, según los autores, es comparable a lo observado en otros registros en Brasil y Colombia.

El estudio de las características diferenciales entre los pacientes que ingresaron al centro médico por la condición (71%) y quienes la desarrollaron como complicación de una hospitalización en el mismo establecimiento "es parte de un subanálisis preespecificado que estamos elaborando para presentarlo el año entrante", señaló el Dr. Cigalini, actual fellow  de cardiología intervencionista en el Instituto Cardiovascular de Buenos Aires.

Sin embargo, el Dr. Cigalini anticipó a Medscape en Español que "aquellos pacientes que desarrollaron la embolia pulmonar durante la hospitalización por otras causas en general presentaban mayores comorbilidades o antecedentes de intervenciones quirúrgicas recientes". Los motivos de la hospitalización inicial en esos casos habían sido patologías clínicas (34,5%), patologías quirúrgicas (31,5%), trombosis venosa profunda (12%), trauma (9,5%) y otras (12,5%).

"Se trató de casos en general más graves, que tuvieron peor desenlace con mayor mortalidad intrahospitalaria", afirmó el especialista.

En el trabajo, los autores subrayan que "el hallazgo de una inadecuada indicación de profilaxis" en pacientes que desarrollaron embolia pulmonar durante la hospitalización por otra causa "demuestra que todavía hay aspectos clave para mejorar con el fin de prevenir esta patología en nuestra práctica clínica diaria".

El temor a los sangrados podría explicar en parte la reticencia a prescribir el esquema de profilaxis, opinó el Dr. Cigalini.

Pero, desde otro punto de vista, ¿debe llamar la atención o despertar preocupación que casi 70% de los afectados durante una hospitalización sí recibía la profilaxis adecuada? La proporción es similar a la observada en un reciente estudio retrospectivo liderado por el Dr. Ankur Girdhar, de University of Florida College of Medicine, en Estados Unidos: más de 70% de pacientes en un grupo de 82 pacientes que desarrollaron embolia pulmonar después de 48 horas de haber sido hospitalizados por otra causa recibía alguna forma de profilaxis (heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular o dispositivos de compresión neumática intermitente o secuencial).[2]

"Cuesta sacar conclusiones"

Para la Dra. Andrea Rossi, jefa de hematología del Hospital Universitario Fundación Favaloro, en Buenos Aires, en cualquiera de los casos el dato es incompleto y "cuesta sacar conclusiones" si no se relaciona con la cantidad total de pacientes que recibieron profilaxis durante su hospitalización (y no tuvieron eventos que los hicieran ingresar al registro).

"Obviamente, la profilaxis baja mucho la incidencia de eventos, pero no a cero. Cerca de 5% de los pacientes hace eventos incluso bajo profilaxis adecuada con heparina de bajo peso molecular", precisó a Medscape en Español la presidenta del Grupo Cooperativo Argentino de Hemostasia y Trombosis, para quien también debería revisarse bien cómo definieron los autores o los médicos tratantes un esquema profiláctico "adecuado".

Los doctores Cigalini y Rossi han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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