COMENTARIO

Lo mejor de la European Society of Cardiology (ESC) de 2019

Dr. Diego Araiza Garaydordobil; Dr. Carlos Gutiérrez; Dr. José Luis Navarro Estrada; Dra. Cecilia Bahit

Conflictos de interés

4 de octubre de 2019

El video fue grabado durante el congreso en París.

El texto ha sido modificado para su mejor comprensión.

Dra. Cecilia Bahit: Hola, soy la Dra. Cecilia Bahit, cardióloga clínica de Argentina; estamos en París en el Congreso de la European Society of Cardiology (ESC) de 2019, para revisar lo mejor de este congreso para Medscape en Español. Me acompaña el Dr. José Luis Navarro Estrada, presidente electo de la Sociedad Argentina de Cardiología, ¿Qué tal?

Dr. José Luis Navarro: Gracias por la invitación.

Dra. Cecilia Bahit: También está con nosotros el Dr. Carlos Gutiérrez, médico cardiólogo intervencionista del CADECI, en Guadalajara, México.

Dr. Carlos Gutiérrez: ¿Cómo está?

Dra. Cecilia Bahit: Bien, muchas gracias. También nos acompaña el Dr. Diego Araiza, médico cardiólogo del Instituto Nacional de Cardiología de México, ¿qué tal?

Dr. Diego Araiza: Muchas gracias, un placer estar con ustedes.

Dra. Cecilia Bahit: Bien, este es un congreso que nos trajo muchas novedades; hemos visto estudios de insuficiencia cardiaca, DAPA-HF , que probablemente ha sido uno de los más importantes que se presentaron, del que hemos tenido un video muy interesante con el Dr. Thierer; hemos revisado otros estudios, pero la idea hoy es conversar estudios que no hemos mencionado y que consideramos vale la pena repasar. Dr. Navarro, se presentó el estudio THEMIS, del cual también fue investigador principal.

Dr. José Navarro: Sí. Realmente fue uno de los estudios importantes de este congreso; en realidad se presentó un estudio central, de cerca de 19.000 pacientes con diabetes con enfermedad coronaria crónica, donde el objetivo era ver si el antiagregante ticagrelor desempeña un papel en el desarrollo de eventos isquémicos en el largo plazo en pacientes crónicos.

Fue diseñado así el tratamiento normal aleatorizando a más o menos 9.000 pacientes a ticagrelor frente a placebo y se observó, a varios años de seguimiento, solo un efecto modesto de ticagrelor, una reducción pequeña, pero significativa, de los eventos isquémicos: infarto, muerte, y accidente cerebrovascular, pero a expensas de un aumento importante de sangrado, lo cual hace pensar que el beneficio para el estudio total no es importante, y de hecho, debe ser negativo, y muy probablemente no constituya una indicación en la población global.

Pero aproximadamente 58% de los pacientes había tenido angioplastia previa. De modo que se presentó también un subestudio prediseñado en pacientes que habían recibido angioplastia, y se observó una reducción del punto final combinado un poco más importante que para el estudio global, y que el sangrado que, si bien fue mayor, tampoco fue tanto para el estudio total. Por tanto, el beneficio clínico neto dio positivo en los pacientes.

Dra. Cecilia Bahit: ¿En el subgrupo?

Dr. José Navarro: En este subgrupo. Es decir, hubo un beneficio clínico neto de 15%. Un dato importante es que el punto de corte para el tiempo transcurrido de la angioplastia fue de 6 años; teóricamente, pacientes que tuvieron angioplastia en los últimos 6 años serían parte del beneficio de este estudio. Y, por tanto, resta ver qué dirá la comunidad médica; existe la posibilidad de que en pacientes con diabetes que han tenido una angioplastia y que se supone ya han pasado el filtro del riesgo de sangrado, podría ser de utilidad aplicar en forma crónica el tratamiento con ticagrelor. Pero veremos cómo lo toma la comunidad médica: si lo convierte o no en una indicación.

Dra. Cecilia Bahit: Esto es interesante, si repiten el estudio principal, lo que vemos muchas veces: beneficio en eventos clínicos a expensas de un aumento de sangrado, es cuando debemos evaluar a los pacientes en particular, y aun aquellos pacientes que uno pensaría que se beneficiarían, el subgrupo de angioplastia, deberían ser pacientes que tengan bajo riesgo de sangrado.

Dr. José Navarro: Que tengan bajo riesgo de sagrado, por eso dicen que se analiza que probablemente dio positivo en esta parte del estudio, que al ser pacientes que por tener angioplastia ya pasaron un año de doble tratamiento antiagregante y no tuvieron eventos anteriores. Entonces son probablemente pacientes con menos riesgo; una selección de pacientes que tienen menos riesgo de sangrado. Así que veremos qué pasa.

Dra. Cecilia Bahit: Datos interesantes. también se presentó el estudio SYNTAX. ¿Qué nos puede decir al respecto?

Dr. Carlos Gutiérrez: Así es, se presentó esta sobrevida extendida del estudio SYNTAX a 10 años, y corroboró algunas cosas que ya sabíamos, pero nos deja algunas otras luces en cuanto a la expectativa de dos grandes opciones de tratamiento.

En el grupo de pacientes con tronco coronario izquierdo o con enfermedad trivascular, anexando o agregando este subgrupo de pacientes con diabetes se ha hablado mucho de la diabetes, entonces, revalorando los datos que nos dio SYNTAX, este análisis de extensión de sobrevida nos confirma tres factores principales: primero, que el paciente con enfermedad de tres vasos y anatomías complejas incluso en el extendido en el análisis de sobrevida, se sigue beneficiando más con cirugía de revascularización coronaria.

Sobre todo, preferentemente si se utilizan injertos arteriales. Y en el subgrupo de pacientes que incluyen o que se tratan tronco coronario izquierdo, la sobrevida y la extensión de esta sobrevida nos sigue diciendo que la angioplastia coronaria, inclusive con stents de primera generación, que fue el caso de SYNTAX, que es la primera generación de paclitaxel, tenemos un mejor resultado o una mejor expectativa que con respecto a la cirugía.

Y aquí ha quedado un poquito flotando, de alguna forma, el subgrupo de los pacientes con diabetes, dado que en estos dos análisis o reanálisis de estos pacientes que ya venían desde hace 10 años no se hizo una división entre paciente con y sin diabetes con esos dos subgrupos. Y realmente podemos inferir un poco en que este subgrupo de pacientes con diabetes que estaba exclusivamente asociado con el stent de primera generación, que les iba mejor con cirugía, podían incluirse un poco, salir de esa zona gris, ir hacia el lado de la angioplastia con las nuevas generaciones de stent liberador de fármaco, como ya lo mostraron el estudio EXCEL y el estudio NOBLE, que nos han dado otra situación de un punto muy probable en eso.

Y en cuanto al otro aspecto que llamamos recuperación, lo que conocemos como estancia hospitalaria, no cabe ninguna duda en cuanto al beneficio de la utilización coronaria percutánea respecto a la cirugía de revascularización.

Dra. Cecilia Bahit: De todo esto, ¿cuál es la opinión de un cardiólogo intervencionista?

Dr. Carlos Gutiérrez: Bueno, en este caso, siendo un cardiólogo intervencionista siempre me interesé por la intervención coronaria percutánea, pero hay que tener los ojos muy abiertos, dado que muchas veces lo que más cuesta al cardiólogo intervencionista es decir no, y en estos casos creo que es necesario hacerlo.

Dra. Cecilia Bahit: A propósito del estudio de las guías de diabetes que se presentaron y que seguramente el Dr. Araiza compartirá con nosotros, hace una disquisición en cuanto al tratamiento, cuál es la mejor estrategia de revascularización dependiendo de la anatomía coronaria de los pacientes.

Dr. Carlos Gutiérrez: Así es, y sigue pesando mucho el score SYNTAX, es decir, a un paciente, aunque tenga una anatomía coronaria muy accesible para tratar con stent y que no incluya el tronco coronario izquierdo, teniendo diabetes, hay que tomar muy en cuenta esto porque probablemente su sobrevida a largo plazo y su estancia libre de eventos (que también es un importante segmento relacionado o vaso relacionado o no relacionado el mismo segmento) pudiera ser un mejor pronóstico quizá con diabetes y cirugía, aunque a los intervencionistas nos cueste un poco de trabajo reconocerlo.

Dra. Cecilia Bahit: Bien. Ahora Dr. Araiza, díganos, para tatar de cerrar este congreso que tiene que ver con diabetes. ¿Qué dicen las guías para diagnóstico y manejo de diabetes y prediabetes en la enfermedad cardiovascular?

Dr. Diego Araiza: Pienso que es muy interesante que por primera ocasión la European Society of Cardiology publique guías para el tratamiento de prediabetes y diabetes, por supuesto, en conjunto con la European Association for the Study of Diabetes. Esto denota y demarca muy bien el lugar que tiene la diabetes en el continuo de la enfermedad cardiovascular. Los pacientes con diabetes son de alto riesgo y se valida este dicho que ha sido por definición, que un paciente que tiene cardiopatía isquémica, lo conocemos en la jerga cardiovascular de mucho tiempo atrás.

Creo que los puntos remarcables de las guías son:

El primero es la publicación de nuevas pautas a seguir para los cardiólogos. Sin duda los cardiólogos y los clínicos que trabajamos en medicina cardiovascular somos quienes manejamos una muy buena proporción de pacientes con diabetes, posiblemente tantos como los endocrinólogos.

El segundo punto es con los resultados que han otorgado los recientes grandes estudios publicados para seguridad cardiovascular, particularmente en cuanto a los inhibidores del receptor, correceptor sobre glucosa tipo 2, inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2, también de los antagonistas del receptor de péptido similar al glucagón tipo 1, que han dado una pauta tremenda, un giro total en cómo deberíamos manejar la diabetes, particularmente tomando en cuenta la visión holística del riesgo cardiovascular, y se atreven a tomar una decisión que es controversial. Resulta ya muy discutido poner al mismo nivel de recomendación en cuanto al algoritmo, sea para el paciente nativo a tratamiento con metformina o ya con metformina, y en lugar del algoritmo, el uso de los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 y también de los antagonistas del receptor de péptido similar al glucagón tipo 1.

Entonces, es una decisión sin duda controversial; metformina es el viejo caballo de guerra que todos utilizamos, tiene muy buen perfil de seguridad, muy buenos desenlaces, pero posiblemente por el tiempo, y la forma en que ahora se diseñan los estudios de seguridad cardiovascular, tenemos mucha más evidencia en la prevención de eventos mayores para estos dos nuevos grupos de fármacos.

Dra. Cecilia Bahit: Sí, es indudable que esos fármacos tienen beneficios sobre metformina, que son innegables, y me parece muy bien que estén incorporados en las guías, y de hecho, si uno revisa las guías de diagnóstico y manejo de enfermedad coronaria crónica, que también están publicadas (yo me tomé el trabajo de revisarlas punto por punto), vemos que hay una superposición de las indicaciones, o a veces pasa que una guía dice algo y lo que indica la guía de diabetes es lo mismo que está puesto en la sección de diabetes de la guía de síndromes coronarios crónicos y viceversa, o sea que eso da más fuerza a las indicaciones.

Dr. Diego Araiza: Claro, sin duda es la forma mancomunada en la cual hoy tenemos las guías, tanto de diabetes y su prevención, como de lípidos con muchos resultados y recomendaciones controversiales fuertes que van a afectar la práctica cotidiana.

También este nuevo contexto, decidir acuñar los síndromes coronarios crónicos y cómo todas las guías se unen y toman decisión; la guía de lípidos indica referirse a la guía de diabetes y la de diabetes te manda a la de síndromes coronarios crónicos; es muy interesante, nos va a cambiar la forma de práctica.

Dra. Cecilia Bahit: Además, eso facilita la forma en el que uno como médico va a buscar la guía y encontrarla, y cómo vamos a seguirla. La idea parece amigable.

Otro estudio que se presentó en el congreso es el estudio ENTRUST, que viene a completar los estudios que se han realizado en pacientes con fibrilación auricular y angioplastia coronaria, y síndrome coronario agudo, en el que los resultados van de la misma línea de los previos, porque hemos aprendido que los pacientes que tienen fibrilación auricular (y que requieren anticoagulación), síndrome coronario agudo o angioplastia, pueden ser tratados con uno de los nuevos anticoagulantes orales en relación al tratamiento previo que era un antagonista de vitamina K y aspirina.

Les agradezco nuevamente por haber estado conmigo y compartir lo mejor del Congreso de la European Society of Cardiology (ESC) de 2019. Me despido desde París para Medscape en Español.

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