COMENTARIO

Nuevas guías para el diagnóstico y manejo de la enfermedad coronaria crónica desde el Congreso de la European Society of Cardiology (ESC) de 2019

Dr. Claudio Higa; Dra. Cecilia Bahit

Conflictos de interés

10 de septiembre de 2019

El video fue grabado durante el congreso en París. El texto ha sido modificado para su mejor comprensión.

Dra. Cecilia Bahit: Hola. Soy la doctora Cecilia Bahit, cardióloga clínica de Argentina; estamos transmitiendo desde París, en el Congreso de la European Society of Cardiology (ESC) de 2019, para Medscape en Español. Tengo el enorme placer de contar con el Dr. Claudio Higa, jefe de cardiología del Hospital Alemán en Buenos Aires. Buen día.

Dr. Claudio Higa: Buen día. El placer es mío.

Dra. Cecilia Bahit: Muchísimas gracias por estar con nosotros. Hoy hablaremos acerca de las nuevas guías para el diagnóstico y manejo de la enfermedad coronaria crónica.[1]

Dr. Claudio Higa: Sí, la verdad que ya es revolucionario el título del grupo de trabajo porque estamos acostumbrados a recomendaciones y guías de la angina crónica estable, y ellos realmente se enfocaron correctamente, porque ya hay un espectro de pacientes. Podríamos decir que son los síndromes coronarios menos los síndromes coronarios agudos.

Dra. Cecilia Bahit: Exactamente.

Dr. Claudio Higa: Realmente hay un amplio espectro de pacientes, no solamente por el diagnóstico o la fisiopatología, sino también por el riesgo de los pacientes.

Por supuesto que están los pacientes con angina crónica estable, que considero una población en extinción. Cada vez hay menos pacientes sintomáticos al esfuerzo, pero también están incluidos aquellos que tienen, por ejemplo, enfermedad microvascular o vasoespástica que también son sintomáticos al esfuerzo, y en los que no se ve enfermedad coronaria esclerótica.

También están aquellos que tienen detección reciente y están asintomáticos, pero tienen una detección de isquemia reciente por algún stent funcional, que constituyen una población que está muy contemplada en las guías, y una población de muy alto riesgo integrada por pacientes que tienen disnea, no angina o disfunción ventricular, con sospecha de enfermedad coronaria.

No hablamos de pacientes incluidos en una misma guía, que tienen muy distintos rasgos y muchos espectros de riesgo y pronósticos a largo plazo. Aquellos que tienen enfermedad coronaria aguda, es decir, que tuvieron antecedentes de síndrome coronario agudo. Desde mi punto de vista no tiene mucho sentido la división entre aquellos que tienen menos o más de un año. A los pacientes que tienen menos de un año no los consideraría muy crónicos. Todos los tratamientos que se hacen con antiagregantes o tratamientos en agudo son con extensión del seguimiento hasta el año, y a partir de ese año podrían considerarlos como realmente crónicos; pero también están incluidos los pacientes con antecedentes de alcoholización, ya sea por stents o cirugía coronaria.

Es decir, es excelente tener una guía que contemple todos estos casos; después vamos a hablar de cómo este tipo de pruebas, y de tratamientos para cada uno de ellos es muy útil.

En la Sociedad Argentina de Cardiología están trabajando en una actualización de las guías de este tipo de síndromes, y realmente es un buen modelo, no para copiar, sino para tener en cuenta que es necesario que se establezcan todos los casos de enfermedad coronaria crónica, y no solamente los pacientes que tienen angina crónica.

Dra. Cecilia Bahit: Creo que estas guías, así como otras que se han presentado, fueron bien aceptadas, y esta en particular, por el cambio del nombre, ya que había un hueco y pacientes que no encajaban en la guía de los síndromes coronarios agudos y tampoco eran pacientes que tenían enfermedades coronarias estables, porque es la realidad que no vemos. ¿Qué hay de nuevo en relación con el diagnóstico? ¿Qué nos puede decir?

Dr. Claudio Higa: Bueno, como siempre, las pruebas funcionales son la recomendación tipo 1. También recomiendan fuertemente como pruebas funcionales aquellas que se realicen con imágenes; una novedad es que posicionan la tomografía multicorte al mismo nivel que las pruebas funcionales para el diagnóstico de enfermedad coronaria, es decir, la tomografía computarizada con muchos detectores, como personalmente considero que debe ser con más de 64 detectores, para tener especificidad para detectar la enfermedad coronaria; esto es muy interesante, porque lo colocan en todas las recomendaciones.

Si bien, se tomaron el trabajo de recomendar, en aquellos casos en donde son dudosas el test funcional o la tomografía computarizada, complementar ambas informaciones como para cerrar definidamente el diagnóstico de enfermedades coronarias. Así que, desde el punto de vista de los estudios complementarios el ecocardiograma también, no deja de tener un lugar sobre todo para detectar pacientes que tienen disfunción ventricular severa, disnea, que si bien no tienen angina, tienen alteraciones sedimentarias que los hacen sospechosos de ser portadores de una enfermedad coronaria.

Básicamente son esos dos pilares: colocar a la tomografía computarizada como una especie de test o diagnóstico casi al mismo nivel que las pruebas funcionales. Y lo relevante de esta recomendación es que, a manera de modelo bayesiano, no solo se aconsejan los tests, sino en base a los pretests de cada paciente colocan el tipo de prueba y el tipo de nivel de rule-in, es decir, la capacidad de cada test de confirmar un diagnóstico y la capacidad de rule-out, que es la capacidad de descartar el diagnóstico.

Si bien la realidad nos dice que no todos los centros ni todos los médicos tienen las mismas posibilidades de estudio, la tomografía coronaria es la que tiene más capacidad de descartar la enfermedad coronaria, y aquellos que tienen más capacidad de confirmar una enfermedad coronaria son estudios como resonancia con estrés o tomografías con positrones.

Es necesario destacar que estos tres estudios no están disponibles en todos los centros. Es verdad que es una guía que debe poner todo lo que está disponible on top, pero también debe remarcar que la recomendación principal es el diagnóstico a través de los tests funcionales con imágenes.

Dra. Cecilia Bahit: Excelente lo que nos comenta, porque hay un gráfico interesante en las guías que es bastante claro y fácil de leer, y como señala: uno tiene que leer las guías, pero siempre adaptarlas a la realidad de su centro, del país donde vive, y siempre teniendo en cuenta al paciente en particular, y haciendo un análisis pormenorizado, detallado, del riesgo en particular de cada paciente.

Dr. Claudio Higa: Así es. Solamente, agregar y recalcar a lo que muy claramente estás haciendo, no solamente la disponibilidad, sino también el expertise de cada centro con respecto al tipo de estudio y la accesibilidad que pueda tener el paciente a ese tipo de estudio. Igualmente, repito: un buen test funcional suficiente, sin fármacos, como primer diagnóstico y con imágenes, es más que suficiente para establecer el diagnóstico.

Dra. Cecilia Bahit: ¿Qué hay de nuevo? ¿Qué es lo llamativo en relación con el tratamiento?

Dr. Claudio Higa: Hay mucho.

Dra. Cecilia Bahit: Es difícil cubrir todo en un video.

Dr. Claudio Higa: Algo positivo es que se descubre un tratamiento, si se quiere, global en base a la antiagregación con aspirina y a los beta-bloqueantes, y a las estatinas a altas dosis, y también muestra una tabla muy interesante sobre distintas líneas de tratamiento, y en forma general, un tratamiento de primera línea como regla en base a beta-bloqueantes o bloqueantes cálcicos en caso de que no toleren los beta-bloqueantes. Y, de acuerdo a la función ventricular deteriorada o la insuficiencia cardiaca, o si tienen frecuencias cardiacas muy bajas, ya entran los fármacos también de segunda línea como podría ser ivabradina o trimetazidina. Hay fármacos que, por ejemplo, en Argentina no se consiguen, como nicorandil, pero la dan como fármaco de cuarta línea.

Algo también muy interesante es que en aquellos que tuvieron antecedentes de síndromes coronarios agudos o algún tipo de intervención como stents, no se especifica cuál es el segundo doble antiagregante, pero recomiendan fuertemente la doble antiagregación.

Estamos hablando de pacientes crónicos, en los cuales siempre es discutido si el nivel de recomendación para la antiagregación o la doble antiagregación más allá del año se da como una recomendación fuerte o no. Las guías tanto americanas como europeas para síndromes coronarios agudos recomiendan la doble antiagregación extendida más allá del año como un nivel de recomendación 2b. Lo interesante es que en estos pacientes con antecedentes coronarios agudos, esta misma recomendación ya no la dan como 2b, la ponen 2a.

Otro factor relevante es que, a través de resultados como los estudios COMPASS o GEMINI ACS, fármacos como los anticoagulantes orales directos, identificados por sus nombres específicos; rivaroxabán, por ejemplo, ya tienen su lugar, sobre todo si hablamos de pacientes con ritmo sinusal, pacientes que no tienen riesgo hemorrágico, y aquellos que tienen altas oportunidades de trombosis de stent, si tienen múltiples stents o tienen stents colocados en arterias donde hay mucha probabilidad de trombosis, como podrían ser arterias finitas o stents muy largos.

Y en cuanto al paciente con diabetes, los nuevos fármacos antidiabéticos orales aparecen fuertemente. En este congreso una de ellas realmente ha mostrado un impacto impresionante en los pacientes con insuficiencia cardiaca, y como método de cribado hay que agregar que se recomienda para el consultorio el test de laboratorio, como el hemograma, la hemoglobina glucosilada y la detección de hormona tiroidea.

Dra. Cecilia Bahit: Bien, pareciera que estas guías van a ser una herramienta útil para cualquier cardiólogo clínico que hace consultorio, y quienes hacemos cardiología clínica y vemos habitualmente este tipo de pacientes, debemos leerlas con detenimiento y como siempre, analizar al paciente en particular, establecer el riesgo y determinar cuál es la mejor opción teniendo en cuenta también que el paciente tiene la posibilidad de elegir cuál es el mejor tratamiento si uno se lo explica. Ha sido un enorme placer contar con su presencia

Dr. Claudio Higa: El placer es mío.

Dra. Cecilia Bahit: Es todo desde París, en el Congreso de la European Society of Cardiology (ESC) 2019 para Medscape en Español. Hasta pronto.

La guías se encuentra disponible para su consulta gratuita en línea en la página de la European Society of Cardiology.

Siga a la Dra. Cecilia Bahit de Medscape en Español en Twitter @CeciliaBahit. Para más contenido siga a Medscape en Facebook, Twitter, Instagram y YouTube.

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