Algo de historia
Clostridioides difficile (C. difficile) fue aislado por primera vez en 1935 en neonatos, en Colorado.[1] Inicialmente fue llamado Bacilus difficile, por la dificultad de poder aislarlo. Hoy en día, según un metanálisis, es uno de los mayores problemas de salud pública a nivel mundial, siendo la primera causa de diarreas e infecciones intrahospitalarias.[2]
Su incidencia ha incrementado en las últimas décadas, pero también los métodos diagnósticos son mejores que antes. Ahora contamos con herramientas muy avanzadas, como secuenciación de genes, para su identificación.
Perla: 11 de cada 1.000 ingresos a las unidades de terapia intensiva a nivel mundial se deben a una infección por C. difficile.
C. difficile es un microorganismo productor de toxinas que se aprovecha de la disbiosis (alteración de la microbiota) intestinal para ejercer su acción patogénica, por lo que es un germen oportunista. Produce 2 toxinas (A y B) que destruyen los colonocitos produciendo diarrea inflamatoria. Su presentación clínica es muy diversa. Existen casos que van desde portadores asintomáticos hasta colitis fulminantes.
Perla: la colitis por C. difficile es la principal causa de diarrea intrahospitalaria.
Cómo identificar los posibles casos de infección por C. difficile en el hospital
Es muy importante corroborar que el paciente cumpla con la definición de diarrea (3 o más evacuaciones disminuidas en consistencia en 24 horas).
Descartar explicaciones alternativas de la diarrea (laxantes, fármacos, nutrición enteral).
Perla: la infección por C. difficile es una de las principales causas de leucocitosis extrema (o reacciones leucemoides > 40.000 leucocitos/mm3) en el hospital.
Es posible adquirir C. difficile en la comunidad. Para diagnosticarlo, la diarrea debe haberse instaurado en las primeras 48 horas del ingreso hospitalario o al menos 7 días después del alta. En un estudio publicado en JAMA se reportó que 36% de estos sujetos no tiene antecedente de uso de antibióticos, y 18% no tiene antecedentes de ingreso hospitalario. De acuerdo con el Global Burden 2019, representa 0,55 de cada 1.000 admisiones al año al servicio de medicina interna, pero cada vez lo vemos con mayor frecuencia.
Factores de riesgo para desarrollar una infección por C. difficile
Uso previo de antibióticos.
Estancia intrahospitalaria.
Edad > 65 años.
Inmunocomprometidos.
Desnutrición.
Comorbilidades como enfermedad renal crónica, cirrosis hepática, cáncer.
Exposición a esteroides, quimioterapia, inhibidores de la bomba de protones.
Perla: 80% de los casos de mortalidad por infección por C. difficile ocurre en pacientes mayores de 65 años.
Todos los antibióticos se pueden asociar a infección por C. difficile; de acuerdo a su riesgo se dividen en:
Riesgo alto: clindamicina, cefalosporinas, carbapenémicos, quinolonas.
Riesgo intermedio: aminopenicilinas con inhibidores de betalactamasa.
Riesgo bajo: metronidazol, vancomincina, tetraciclina, fosfomicina, aminoglucósidos.
Perla: clindamicina es metabolizada en el hígado; la circulación enterohepática determina la presencia duradera del fármaco en las heces, por lo que los cambios en la flora intestinal pueden persistir hasta 2 semanas de haber interrumpido clindamicina.
Datos son clínicamente importantes
Asegurarnos que el paciente realmente tenga diarrea sin otra explicación.
Reconocer los factores de riesgo particulares de cada paciente.
Buscar datos clínicos y paraclínicos de un cuadro severo o severo-complicado.
Diagnóstico
Propuesta de algoritmo diagnóstico en para pacientes con sospecha de C. difficile
NAAT: prueba de amplificación de ácidos nucléicos; PCR: reacción en cadena de la polimerasa; GDH: glutamato deshidrogenasa; ELISA: ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas.
El brazo a seguir dependerá de la prueba que se tenga disponible en el hospital.
Consideraciones
La prueba de amplificación de ácidos nucleicos (reacción en cadena de la polimerasa) es muy sensible y específica, y la tasa de falsos positivos es alta. Detecta inclusive portadores asintomáticos, por lo que el juicio clínico es fundamental.
Glutamato deshidrogenasa (ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas) es muy sensible, pero poco específica para C. difficile (identifica otras cepas no toxigénicas). Se usa como tamizaje y necesita una prueba confirmatoria.
Búsqueda toxinas de C. difficile (ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas): Muy específicas para C. difficile,pero poco sensibles con una alta tasa de falsos negativos. Se utiliza como prueba confirmatoria después de glutamato deshidrogenasa positiva.
Perla: aproximadamente 1 de cada 3 pacientes infectados por C. difficile tiene toxinas negativas. No existe una prueba perfecta, el juicio clínico es siempre el pilar diagnóstico de esta infección.
Clasificación de infección por C. difficile
No severos: leucocitos < 15.000; Cr < 1,5.
Severo: leucocitos > 15.000; Cr > 1,5.
Fulminante: choque séptico, íleo o megacolon tóxico.
Tratamiento
Vancomicina oral 125 mg por vías oral cada 6 horas para casos no severos y severos (cambios recientes en las nuevas guías de práctica clínica).
Perla: se puede usar el vial intravenoso de vancomicina (500 mg/5 ml) disuelto en jugo. Un vial dura 4 dosis y se puede guardar en el refrigerador.
Metronidazol vía oral es de segunda línea si no hay vancomicina.
Perla: metronidazol ya no es recomendado como agente de primera línea; casi se absorbe todo en el intestino delgado y, por tanto, en general los niveles de metronidazol en el colon pueden ser bajos y poco consistentes, en comparación con vancomicina.
Para casos fulminantes
Vancomicina 500 mg vía oral cada 6 horas. Se incrementa la dosis para maximizar el tiempo que vancomicina está en el colon. En casos con íleo podemos agregar metronidazol intravenoso. También se puede considerar utilizar enemas de vancomicina.
Perla: vancomicina oral no se absorbe y no es nefrotóxica. Sin embargo, su uso se ha asociado a la selección de enterococos resistentes a vancomicina.
Otras terapéuticas
Fidaxomicina: es un macrocíclico con mayor especificidad para C. difficile, que impacta menos en la microbiota intestinal y no selecciona enterococos. Es costosa y no está disponible en México. Es no inferior a vancomicina, con una efectividad de 75% con menos tasa de recurrencias. No se recomienda para casos fulminantes.
Recomendaciones generales del tratamiento
Iniciar tratamiento empírico en pacientes con alta sospecha, incluso antes de tener las pruebas confirmatorias.
Suspender otros antibióticos cuando sea seguro para el paciente, sin comprometer el tratamiento de su infección original.
No hay evidencia sólida de que sea necesario retirar los inhibidores de bomba de protones si existe una indicación clara para dejarlos.
Los agentes antimotilidad no están recomendados.
Subsalicilato de bismuto se puede utilizar en algunos casos.
Trasplante fecal
Es un muy efectivo y está recomendado para pacientes con múltiples recurrencias expuestos a múltiples terapias.
A través de sonda nasogástrica.
A través de colonoscopia (más efectivo).
A través de cápsulas congeladas (30 a 40).
Perla: después de una infección por C. difficile, los primeros 90 días son los de mayor riesgo de recurrencia.
Prevención[10]
Uso juicioso de antibióticos (espectro reducido, por el menor tiempo posible).
Idealmente los pacientes con incontinencia fecal o un número elevado de deposiciones deben de tener su propio baño.
Lavado de manos, uso de bata y precauciones de contacto estándar.
Educar a los pacientes acerca de la importancia del lavado de manos después de ir al baño.
Perla: las precauciones de contacto se deben de mantener al menos 48 horas después de haberse resuelto la diarrea.
Mitos de la infección por C. difficile
El uso de alcohol, gel o clorhexidina es suficiente para evitar su transmisión. Falso: se necesita el uso de jabón y agua para barrer las esporas de la piel.
La diarrea es en crema de chícharos. Falso: no hay un prototipo de cómo se ve.
La bacteria C. difficile tiene el olor característico a establo con caballos. Verdadero.
Tigeciciclina es últil en el tratamiento de C. difficile. Totalmente falso.
Doxiciclina es protectora contra C. difficile. Falso: solo es un antibiótico de bajo riesgo.
Es necesario mandar tres muestras seriadas para búsqueda de toxina de C difficile. Falso.
Los probióticos sirven para prevenir la infección por C. difficile. Hay resultados inconclusos y no se recomiendan de forma rutinaria.
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Citar este artículo: Infección por Clostridioides difficile - Medscape - 6 de sep de 2019.
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