El dolor en pacientes pediátricos es una enfermedad y no un síntoma

Nelly Toche

Conflictos de interés

3 de septiembre de 2019

El dolor abdominal y otras enfermedades funcionales digestivas tienen un impacto significativo en la práctica clínica, representan más de 50% de consultas al gastroenterólogo pediatra y de 2% a 4% de visita al pediatra general, esto de acuerdo con el Dr. Samuel Nurko, maestro en salud pública, gastropediatra del Boston Children's Hospital y director del Center for Motility and Functional Gastrointestinal Disorders en Boston, Estadoss Unidos.[1]

Dr. Samuel Nurko

Posterior a una infección por Giardia lamblia un adolescente de 13 años presenta dolor abdominal, diarrea crónica y náusea, sintomatología que altera su vida diaria. Se le realizan dos colonoscopias, tres endoscopias, dos tomografías computarizadas y no puede asistir a la escuela. Este es el tipo de casos de dolor abdominal crónico que se pueden ver diariamente en los hospitales y a los que hizo referencia el Dr. Nurko durante el 37° Congreso Nacional de Pediatría en la Ciudad de México.

En general, las enfermedades funcionales digestivas sin características histopatológicas distintivas son aquellas en las que no se encuentra nada al hacer pruebas. "Como médicos, al igual que para los padres, es muy frustrante tener un paciente pediátrico que tiene dolor todo el tiempo".

El impacto es grande, los pacientes pediátricos con dolor abdominal crónico tienen una calidad de vida mucho más baja. En Estados Unidos se ha demostrado que estos pacientes dejan de ir a la escuela y no completan la educación, muchos usan drogas como la marihuana y cuando son adultos continúan con dolor crónico en 30%, dejándolos inhabilitados.

"Esto es una enfermedad real", cambio de paradigma

El problema es que no hay marcadores biológicos, no hay biopsia, pruebas de sangre, resonancia magnética ni anormalidades estructurales.

Ese es un concepto muy importante, pues haciendo una analogía, "no se trata de un problema del hardware, sino del software", y de alguna manera hace al dolor subjetivo. Esto llevó por muchos años a la idea de que los pacientes pediátricos con estas características tenían ansiedad o trastornos psicológicos.

El paradigma debe cambiar y enfocarnos en el tratamiento del dolor "esto es una enfermedad real", aseguró el especialista.

De entrada, es importante mencionar que esta es una enfermedad con diagnóstico positivo y no se necesitan pruebas para excluir muchas enfermedades y poder decir a un paciente que tiene dolor abdominal funcional, lo siguiente, es buscar los desencadenantes.

El mensaje, de acuerdo con el Dr. Nurko, debe ser: "Sé que tienes un problema funcional y las pruebas son básicas para encontrar o saber que no tienes un disparador". Es muy diferente a decir: "No sé qué pasa y haré pruebas para saber que no tienes una cantidad enorme de padecimientos", porque cuando las pruebas resultan negativas, el paciente quiere más pruebas y los padres se ponen más nerviosos.

Certificar que el dolor es real ahorraría además costos importantes. Un estudio realizado en Chicago demostró que los trastornos gastrointestinales funcionales con predominio del dolor cuestan en promedio 6.104,30 dólares por paciente.[2] Las investigaciones son comunes, los costos son sustanciales, sin embargo, el rendimiento es mínimo.

Los estudios más costo-efectivos en este sentido son: consideraciones epidemiológicas (revisar el entorno), tamizaje inicial con biometría hemática, velocidad de sedimentación globular/proteína C reactiva, sangre en heces, celiaco (por la prevalencia mundial), función hepática, amilasa/lipasa, una química sanguínea, general de orina, coproparasitoscópico, H. pylori y calprotectina en heces.

Hacia un diagnóstico

El Dr. Nurko, quien lleva a cabo el programa de dolor abdominal funcional en el Boston Childrens Hospital y es profesor de pediatría en la universidad de medicina de Harvard, presentó algunos datos de cómo lograr este diagnóstico.

"Tomamos de los psiquiatras la pauta, donde no se tienen biomarcadores, pero se pueden diagnosticar enfermedades mentales", la idea es basarse en signos y síntomas, estos clústers se agruparon en los criterios Roma IV para llegar a los diagnósticos.[3]

Incluso con pacientes de dolor crónico con problemas estructurales, se tiene que pensar en algún componente de dolor funcional que se debe tratar, si ya se han hecho todas las pruebas. "Por ejemplo, a un niño con enfermedad de Crohn le doy un antidepresivo antes de hacer una laparotomía, para verificar el diagnóstico".

Es un concepto muy diferente que ha cambiado con Roma IV. "A ningún médico le gusta lidiar con la enfermedad orgánica, pues es difícil externar a los padres que sus hijos necesitan un trabajo psicológico y con antidepresivos". Pero se han definido algunos signos de alarma que acercan a la posibilidad de un dolor funcional y esto ayuda al médico con el diagnóstico.

Lo más importante es que la historia y el examen físico deben dirigir el abordaje, tomar en cuenta la historia familiar de enfermedad inflamatoria, enfermedad celiaca o de úlcera, problemas de dolor para tragar, vómito persistente, pérdida de sangre con anemia, diarrea por las noches, alteraciones en articulaciones, enfermedad perirrectal, pérdida de peso de manera involuntaria, trastornos en el crecimiento, o sin pubertad.

Aunque el Dr. Nurko reconoció que todos estos síntomas todavía son muy frecuentes en pacientes funcionales, lo importante es contemplar que un paciente con estas características debe ser contemplado para un abordaje distinto.

Otros indicadores: 30% de los problemas gastrointestinales crónicos de dolor se inicia después de una infección, el dolor es peor en la semana o durante el año escolar, fines de semana o vacaciones se encuentran mejor, la historia de ansiedad o depresión de los padres o pacientes también es un marcador, también la historia familiar de intestino irritable (el modelaje en la casa es fundamental).

Múltiples estímulos

Se han hecho muchos estudios para entender la génesis del dolor y se ha demostrado que hay hipersensitibidad de aferentes viscerales causada por diferentes estímulos, como la inflamación, eso quiere decir que factores que no deben causar dolor, lo hacen, y que el estímulo es más bajo.

Se ha justificado, más por estudios animales, que en estos casos las neuronas del intestino están todo el tiempo mandando estímulos diciendo " esto tiene que ser doloroso"; entonces esto comienza a cambiar el cerebro y no solo hay hipersensitividad visceral, sino que empieza a haber una sensitización central; "eso es muy diferente a decir que es imaginario o psicológico". Se trata de una respuesta neuronal anormal que causa hiperalgesia y alodinia, resultando en motilidad y secreción anormal.

Para tratar de entender esto, un equipo de especialistas, incluido el Dr. Nurko, hicieron estudios en niños con dolor abdominal crónico donde se tomó resonancia magnética funcional, y se pudieron observar los circuitos del dolor, cognitivos, y los que inhiben el dolor, demostrando que en niños con dolor abdominal, sí hay engrosamiento en las áreas del dolor, y que la sensitización periférica está cambiando al cerebro; además hay una ineficiencia e inhabilidad de los pacientes para no prestar atención, pues el circuito que lo hace inhibitorio, está disminuidos.[4] Entonces circuitos de atención altos e inhibitorios bajos, fomentan más dolor.

Aunado a ello, el cerebro también entra en hiperactividad con el tema cognitivo, el cual también influencia el dolor. Los pacientes tienen miedo de salir a la calle. Estos padecimientos tienen mucha expectativa del dolor, "es un problema con corolarios, claramente fisiológicos, cambiando la hipersensitivad y el cerebro, pero además la ansiedad y la depresión tienen un efecto muy importante".

El mejor manejo

El tratamiento médico no es único, se trata de rehabilitación, "como las fracturas, va a doler, pero hay que seguir haciéndolo". Se trata de buscar disparadores, modular la conducta nerviosa y favorecer la adaptación y rehabilitación.

El tratamiento se divide en escalones, donde todos los pacientes requieren una relación terapéutica, consistencia de educación y soporte; "aquí se requiere empatía, calidez y paciencia por parte del doctor".

Para un tratamiento leve, los cambios en estilo de vida y dietéticos, son un siguiente paso. Para tratamientos moderados se debe cambiar la función con moduladores para motilidad y sensación. Antiespasmódicos, analgésicos o antibióticos, así los padres no tienen que salir corriendo a urgencias cuando los niños se sienten mal en la noche. Además, se debe incluir el tratamiento psicológico a largo plazo.

Por último, en un tratamiento severo se usan los antidepresivos, no para la depresión, sino como moduladores nerviosos.

El Dr. Nurko concluyó que lo más eficiente es un equipo multidisciplinario que incluya nutriólogo, trabajador social, psicólogo, doctor del dolor, entre otros personajes. Está consciente de que lograr un equipo así, tardó 30 años en el Boston Children's Hospital, sin embargo, asegura que los resultados hoy son costo-efectivos.

El Dr. Nurko ha declarado no tener algún conflicto de intereses pertinente.

Para más contenido siga a Medscape en Facebook, Twitter, Instagram y YouTube.

Comentario

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Los comentarios están sujetos a moderación. Por favor, consulte los Términos de Uso del foro

procesando....