REVISIÓN DE ARTÍCULOS

Los estudios más relevantes presentados en ESC 2019

Dr. Juan Pablo Costabel; Dra. Cecilia Bahit

Conflictos de interés

4 de septiembre de 2019

En este contenido

COMPLETE: revascularización completa frente a solo la del vaso culpable, para tratar la enfermedad multivaso después de una intervención coronaria percutánea temprana para infarto de miocardio con elevación del ST

Los estudios con los que contábamos hasta la fecha (PRAMI, Cvlprit, DANAMI-3-PRIMULTI y Compare-Acute) han demostrado un beneficio de la revascularización completa, predominantemente a partir de una disminución en el número de revascularizaciones. La crítica se centró siempre en que el tamaño de los estudios era pequeño (no mas de 600 pacientes por rama) y que reducir la nueva revascularización era una razón insuficiente para indicar la revascularización completa. A su vez, los resultados del estudio aleatorizado CULPRIT-SHOCK, mostrando el beneficio de la revascularización sólo del vaso culpable, hicieron que muchos médicos dudaran de los resultados de los estudios en pacientes sin shock. Es por todo esto que existía la necesidad de desarrollar un estudio de dimensiones suficientemente grandes que permitan evaluar desenlaces finales más duros, como nuevo infarto o mortalidad cardiovascular. 

El estudio COMPLETE fue presentado en el segundo día del congreso, aleatorizó a 4.041 pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del ST sin shock, a recibir  por angioplastia transluminal coronaria (ATC) solo al vaso culpable, o revascularización completa (VC y VNC). A su vez, se realizó una estratificación de acuerdo al momento de la revascularización completa (durante la internación del evento índice o luego de la misma, no superando un periodo de 45 días). Se sugirió la realización de ATC a oclusiones totales crónicas (CTO) sólo por operadores experimentados y cuando la CTO tuviera alta probabilidad de éxito.

Se definió un primer objetivo coprimario mediante un compuesto de muerte cardiovascular, infarto agudo de miocardio (definido según la tercera definición universal). Un segundo objetivo coprimario fue el compuesto de muerte cardiovascular, infarto agudo de miocardio o revascularización guiada por isquemia. Como objetivo secundario se consideró un compuesto de muerte cardiovascular, infarto agudo de miocardio, revascularización guiada por isquemia, angina inestable e insuficiencia cardiaca con clasificación NYHA IV. Los objetivos de seguridad fueron eventos de sangrado mayor e injuria renal por contraste.

Los pacientes presentaron una edad promedio de 62 años, con 80% de género masculino. 20% presentaba diabetes, 40% tabaquismo activo y 50% hipertensión arterial. Solo 7% tenía antecedentes de angioplastia, y 3% de accidente cerebrovascular.

La ATC primaria se realizó en 91% de los pacientes, sin diferencias significativa entre grupos, con 80% de acceso vascular radial y tromboaspiración en 24%. El score de SYNTAX total (considerando VNC) fue de 16%, con un SYNTAX residual de 7%. El vaso culpable del evento índice fue predominantemente la coronaria derecha (48%), seguida por la arteria descendente anterior (34%), con escaso compromiso de tronco de coronaria izquierda (0,2%). El VNC se distribuyó equitativamente entre la descendente anterior (38%) y la arteria circunfleja (35%).

El tiempo entre la revascularización de VC y VNC en el grupo completo tuvo una mediana de 1 día.  El cruzamiento desde la estrategia solo VC a completa fue de 3,7%, mientras que a la inversa ocurrió en 3,9%. 90,1% de los pacientes en la revascularización completa terminó con un score SYNTAX residual de 0.

Con un periodo de seguimiento a 3 años, el primer objetivo coprimario ocurrió en 158 de los 2.016 pacientes en el grupo de revascularización completa (7,8%), en relación a 213 de 2.025 pacientes (10,5%) en la rama de revascularización solo del vaso culpable, evidenciándose una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos analizados (HR: 0,74; IC 95%: 0,60 a 0,91; = 0,004).

El segundo objetivo coprimario ocurrió en 8,9% (n=179) en el grupo de revascularización completa, en relación a 16,7% en el grupo de revascularización solo a VC (HR: 0,51; IC 95%: 0,43 a 0,61; < 0,001), mientras que el objetivo secundario fue de 13,5% para el grupo revascularización completa y 21% para revascularización solo de vaso culpable (HR: 0,62; IC 95%: 0,53 a 0,72).

El beneficio de la revascularización completa se observó independientemente del momento de la realización de la ATC a los VNC del evento índice, con una p de interacción de 0,62 y 0,27 para ambos objetivos coprimarios, respectivamente.

No se observaron diferencias estadísticamente significativas en términos de eventos de sangrado e injuria renal inducida por contraste.

Lo más importante
El estudio COMPLETE parece mostrar que la revascularización completa en los pacientes con infarto con elevación del ST tiene beneficios significativo sobre la del vaso responsable únicamente.
REFERENCIA
  • Mehta SR, Wood DA, Storey RF, y cols.; COMPLETE Trial Steering Committee and Investigators. Complete Revascularization With Multivessel PCI for Myocardial InfarctionN Engl J Med. 1 Sep 2019. Fuente

Comentario

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