PARAGON HF: eficacia y seguridad de sacubitril-valsartán en comparación de valsartán, sobre la morbilidad y la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada
Sacubitril-valsartán reduce el riesgo de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca o muerte por causa cardiovascular en pacienets con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida. Ante la interrogante del efecto de esta medicación en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección conservada se diseñó este estudio.
PARAGON-HF es un estudio que tuvo un periodo de screening, run-in simple ciego y luego tratamiento doble ciego. Durante el periodo de run-in, los pacientes que no presentaron efectos adversos inaceptables y que tuvieron un laboratorio dentro de los límites preespecificados fueron incluídos y aleatorizados a recibir sacubitril-valsartán (dosis objetivo: 97 mg de sacubritil con 103 mg de valsartán dos veces por día) o valsartán (dosis objetivo: 160 mg dos veces por día). Para ser incluído en el estudio, los pacientes debían ser mayores de 50 años, tener signos y síntomas de insuficiencia cardiaca, NYHA II a IV, fracción de eyección mayor o igual a 45% dentro de los útimos 6 meses, elevación de péptido natriurético, evidencia de enfermedad cardiaca estructural y tratamiento diurético. El criterio de valoración final del estudio fue el combinado de hospitalización por insuficiencia cardiaca (primera y recurrente) y muerte por causa cardiovascular.
Un total de 4.822 pacientes se incluyó en el estudio, pero 26 pacientes fueron excluidos porque el centro en el que habían sido reclutados fue cerrado por violaciones mayores a las Buenas Prácticas Clínicas, por lo tanto 4.796 pacientes fueron incluidos en el análisis. La edad media de la población fue de 72 años, con la mitad de la población compuesta por hombres, las características basales fueron bien equiparadas a excepción de una pequeña diferencia en la tasa de etiología isquémica (37,4% para el grupo de sacubitril-valsartán frente a 34,5% para el grupo de valsartán) y uso de antagonista de mineralocorticoides (24,6% para el grupo de sacubitril-valsartán frente a 27,1% para el grupo de valsartán).
Sacubitril-valsartán se asoció con 12,8% de eventos primarios comparado con 14,6% en el grupo de valsartán (RR: 0,87; IC 95%: 0,75 a 1,01; p = 0,06). La incidencia de muerte por cualquier causa fue de 8,5% en el grupo de sacubitril-valsartán y de 8,9% en el grupo de valsartán (HR: 0,95; IC 95%: 0,79 a 1,16).
No se observaron diferencias en la tasa de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca entre ambos grupos. Sin embargo se observó una mejoría en la clase funcional NYHA en 15% de los pacientes del grupo de sacubitril-valsartán y en 12,6% en el grupo de valsartán (OR: 1,45; IC 95%: 1,13 a 1,86), menor empeoramiento de falla renal en 1,4% y 2,7%, respectivamente (HR: 0,50; IC 95%: 0,33 a 0,77).
En el cuestionario de calidad de vida sacubitril-valsartán tuvo mayor incidencia de hipotensión (15,8% frente a 10,8%; p < 0,001) y angioedema (0,6% frente a 0,2%; p = 0,02), y menor incidencia de hipercalemia (> 5,5 mmol/l: 13,2% frente a 15,3%; p = 0,048). Entre los 12 subgrupos pre especificados , hay una sugerencia de heterogeneidad con un posible beneficio de sacubitril-valsartán en pacientes con fracción de eyección mas baja y en mujeres.
La conclusion en el artículo dice que sacubitril-valsartán no resultó en una significativa reducción en la tasa de hospitalizacioenes por insuficiencia cardiaca y muerte por causa cardioascular en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección de 45% o más.
| Lo más importante Si bien el estudio PARAGON-HF es negativo en relación al criterio de valoración final, sabemos que en pacientes con insuficiencia cardiaca y función ventricular conservada hay una enorme necesidad no satisfecha de tratamientos para estos pacientes. Hay que resaltar la mejoría en la calidad de vida, el beneficio en dos subgrupos de interés (aquellos con fracción de eyección más baja dentro de lo considerado normal) y en mujeres, y el hecho de que si se hubieran incluido algunos pacientes más, probablemente el resultado hubiera sido diferente. Considerando todo lo previamente detallado, es probable que como cardiólogos debamos analizar a los pacientes individualmente y si presenta alguna de las características mencionadas, esta combinación de fármacos probablemente sea una buena indicación. |
Solomon SD, McMurray JJV, Anand IS, y cols.; PARAGON-HF Investigators and Committees. Angiotensin–Neprilysin Inhibition in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 1 Sep 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1908655. Fuente
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Citar este artículo: Los estudios más relevantes presentados en ESC 2019 - Medscape - 4 de sep de 2019.
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