COMENTARIO

Puntos clave de las nuevas guías para el manejo de dislipidemias

Dr. Juan Fuselli; Dra. Ana Salvati; Dra. Cecilia Bahit

Conflictos de interés

3 de septiembre de 2019

COLABORACIÓN EDITORIAL

Medscape &

Dra. Cecilia Bahit: Hola, soy la Dra. Cecilia Bahit, transmitiendo desde París en el Congreso de la European Society of Cardiology (ESC) de 2019 para Medscape en Español.

Hoy nos acompaña la Dra. Ana Salvati, presidenta de la Sociedad Argentina de Cardiología.

Dra. Ana Salvati: Hola Cecilia, un placer estar aquí.

Dra. Cecilia Bahit: Y el Dr. Juan Fuselli, protesorero de la Sociedad Argentina de Cardiología.

Dr. Juan Fuselli: Buen día, gracias por la invitación.

Dra. Cecilia Bahit: La idea es que, ya que se presentaron las guías del manejo de dislipidemias hablemos de qué es lo nuevo, qué es lo que tenemos que aprender como cardiólogos para poner en práctica con nuestros pacientes.

Dra. Ana Salvati: Claro, sin duda cada guía que sale nos pone un nuevo desafío y este año la propuesta de estas guías es: bajar los niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) a cifras que nunca antes habíamos pensado. Si bien es cierto que hay una correlación entre descenso de eventos cardiovasculares y descenso de colesterol, considero que nos pone en una situación compleja para lograr los objetivos que proponen ya que en poblaciones de alto y muy alto riesgo nos están llevando a niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad de 50% de reducción sobre el basal o 55 mg/dl, un objetivo en general difícil de lograr en la mayoría de la población.

Dra. Cecilia Bahit: Sí, pareciera que son unos objetivos muy ambiciosos que en las guías suena de lo racional lógico, pero en la práctica, cuando uno trata de descender los niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad en los pacientes se encuentra con dificultades. A pesar de que uno le calcula el score de riesgo cardiovascular para poder explicar al paciente la importancia de tomar sus estatinas uno siempre encuentra unas barreras.

Dr. Juan Fuselli: En efecto, tal como lo planteas, nos resulta difícil en primer lugar alcanzar los niveles y en segundo lugar mantenerlos en el tiempo, esto es por la presión o secuencia de sintomatología, situación que nos obliga a llegar a dosis máximas en términos de estatinas en primera instancia y en segunda, a pensar en fármacos tipo ezetimiba en segunda línea; de esa manera, y sobre todo en la población de alto riesgo, especialmente en aquellos que han tenido eventos cardiovasculares sobre todo un segundo evento cardiovascular pareciera que hoy estamos obligados por los resultados de los últimos estudios clínicos a alcanzar estos niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad inferiores a 55 mg/dl. Ahí se plantea la discusión de la incorporación de los inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina de tipo 9 (PCSK9) la cual muy probablemente estas guías obliguen a replantear su utilización en una población más amplia.

Dra. Ana Salvati: Considero que, estas guías nos llevan a la necesidad de realmente hacer un cálculo de riesgo de la población porque, ante objetivos tan ambiciosos uno realmente debe conocer cuál es el riesgo cardiovascular, pero calcularlo objetivamente, no como se solía hacer mucho de “categorizar globalmente a los pacientes como de bajo riesgo o muy bajo riesgo”; sino que, uno tiene que objetivar con números cuál es el riesgo de esa población. Porque pensar en implementar muy altas dosis de estatinas sumados a ezetimiba y, pensar en el agregado de inhibidores de la PCSK9 —con el costo que tiene para la salud publica, más allá de los beneficios reales en vidas—, creo que nos pone en la necesidad de tener que saber cuales son los pacientes que van a beneficiarse con estas dosis tan intensas de tratamiento.

Dra. Cecilia Bahit: Datos muy importantes, considero que las guías, más allá del considerable descenso en el nivel de colesterol de lipoproteínas de baja densidad, lo que plantea es: en primer lugar es determinar el riesgo cardiovascular del paciente para poder identificar al paciente que tenemos en frente e implementar las medidas adecuadas según el riesgo, bajo o alto, y en el contexto de prevención primaria o secundaria.

Por otro lado, explicar al paciente que los cambios en el estilo de vida, incluyendo el tratamiento que pueda recibir son para toda la vida.

Dra. Ana Salvati: Y tratar de convencer a la población que una medicación no remplaza a los cambios en el estilo de vida, una alimentación saludable, a la actividad física, el descenso de peso en los pacientes con sobrepeso u obesidad, todos esos elementos siguen teniendo vigencia. A pesar de que estas guías no hacen una expresa alusión a como debería implementarse un plan nutricional para estos pacientes que necesitan cambios y que considero que es una deuda que tienen todas las guías que se han presentado en el último tiempo sobre el manejo de lípidos que no hacen un hincapié en dar al cardiólogo —que no es un nutricionista específicamente— cuáles son los verdaderos tips para educar a su paciente.

Dra. Cecilia Bahit: Creo que es un dato crucial, porque uno tiene que empezar con cambio en la dieta como dijo Ana y cambios en la actividad física si eel pacienete es o noo sedentario; pero no hay una guía especifica que nos de las recomendacionses eespecíficaas sobre cuál es la mejor dieta a utilizar y sin duda hay una gran controversia sobre el mejor tipo de dieta —mediterránea, cetogénica, baja en carbohidratos—, pero creo que es importante primero tomar el foco en el paciente y luego ir trabajando con el, ya con el consentimiento del paciente, con la mejor opción terapéutica.

Dr. Juan Fuselli: Cada paciente sin ninguna duda se comporta de manera individual y ese es el concepto de llevar los lineamientos generales a cada uno particularmente.

Un punto importante que quiero recalcar es la incorporación de las guías, sobre todo en la evaluación primaria, la presencia de placas, tanto a nivel carotideo como a nivel femoral para modificar el riesgo basal en prevención primaria. Eso es un punto importante que las guías americanas no consideraban, solo consideraban el score de calcio y tampoco estaba considerado en las guías previas. Un punto importante y quizá de impacto masivo, mas allá del tema de los niveles actuales, y que en base a eso podamos modificar la situación de riesgo del paciente, en términos de presencia o ausencia de placa y en aquellos pacientes en que interpretábamos que su riesgo era bajo, quizá no lo sea y tal vez sea moderado o alto; entonces modificar la terapia en función de este parámetro.

Dra. Ana Salvati: Y otro punto importante que ponen las guías es el tema de evitar el uso de estatinas en mujeres de edad fértil. Hasta ahora no había sido considerado como un punto importante a recalcar; si bien es cierto que no es tanta la población que está en tratamiento, pero hoy que podemos reclasificar grupos de riesgo y tener mujeres relativamente jóvenes en etapa de alto riesgo es un punto a tener en cuenta que no es un fármaco para aquella mujer que pueda quedar embarazada.

Dra. Cecilia Bahit: Doctores Fuselli y Salvati, muchas gracias. Nos despedimos desde París en el Congreso de la European Society of Cardiology (ESC) de 2019, recuerden que pueden consultar las guías en el sitio web. Hasta la próxima, muchas gracias por seguirnos en Medscape en Español.

Siga a la Dra. Cecilia Bahit de Medscape en Twitter @ceciliabahit. Para más contenido siga a Medscape en Facebook, Twitter, Instagram y YouTube.

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