Proponen dos modelos para predecir arritmias e isquemia en pacientes cardiacos durante el entrenamiento físico

Matías A. Loewy

2 de septiembre de 2019

Tras estudiar una cohorte de más de 600 pacientes, investigadores de México, Estados Unidos, Suiza y España desarrollaron y validaron sendas calculadoras para estratificar el riesgo y predecir "con precisión" arritmias e isquemia en pacientes con cardiopatías que se inscriben en programas de rehabilitación cardiaca.[1]

Las herramientas, denominadas respectivamente EXERISK-A y EXERISK-I, fueron presentadas el 1 de septiembre en el Congreso de la European Society of Cardiology (ESC) de 2019 y el World Congress of Cardiology.

Dr. Hermes Ilarraza Lomelí

"Aunque en la literatura mundial existen varias escalas de estratificación de riesgo antes de ingresar a un paciente en un programa de rehabilitación cardiaca, estas se basan en consenso de expertos sin validación estadística con pacientes, además de que no precisan algún tipo de desenlace en particular, como isquemia o arritmias", explicó a Medscape en Español el primer autor, Dr. Hermes Ilarraza Lomelí, responsable del Servicio de Rehabilitación Cardiaca y Medicina Física del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, en la Ciudad de México.

En contrapartida, las nuevas escalas de riesgo "fueron obtenidas de un modelo matemático elaborado con los hallazgos del seguimiento de más de 600 pacientes cardiacos que entrenaron en un servicio de rehabilitación cardiaca, donde fueron objetivamente evaluados", añadió el Dr. Ilarraza, quien es fundador y expresidente del Grupo de Trabajo de Rehabilitación Cardiaca de la Sociedad Mexicana de Cardiología.

Una ventaja adicional de las calculadoras es que permiten identificar "de manera simple y rápida", pacientes con alto riesgo de dos complicaciones específicas y frecuentes del ejercicio en esa población: arritmias e isquemias.

"Cualquier paciente puede presentar un evento adverso durante el entrenamiento, pero algunos tienen una probabilidad mucho mayor que otros. EXERISK (A e I) puede advertir al equipo de salud sobre el riesgo que tiene un paciente para presentar arritmias o isquemia durante el entrenamiento, y le permite, según el riesgo, decidir entre ingresar al individuo a un programa de entrenamiento altamente supervisado o a uno domiciliario de rehabilitación cardiaca", señaló el Dr. Ilarraza, quien también trabaja en el Centro de Rehabilitación y Evaluación Cardiovascular Integral "Yolotl", en la Ciudad de México.

Características del estudio

En el estudio EXERISK los investigadores evaluaron a una cohorte de 639 pacientes ingresados a programas de rehabilitación hospitalaria con distintos antecedentes cardiacos y factores de riesgo (la suma da más de 100%, porque varios presentaban más de uno): enfermedad coronaria (49%), intervencionismo coronario (55%), cirugía cardiaca (12%), insuficiencia cardiaca (9%), enfermedad valvular (4%), cardiopatía congénita (2%), patología mixta (34%), y fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤ 48 (13%); 60% fumadores; 52% con hipertensión; 50% tenía hipercolesterolemia, y 32%, diabetes.

Cada paciente hizo ejercicio cinco veces por semana (30 minutos de manera continua con intensidad moderada) con una bicicleta ergométrica o cicloergómetro de alta tecnología. Y complementó la actividad aeróbica con un circuito general de gimnasia, tres veces por semana, en todos los casos bajo supervisión de personal entrenado, incluyendo un cardiólogo.

Los resultados mayores considerados fueron muerte súbita, síndrome coronario agudo, síncope o accidente cerebrovascular. Y los menores, cualquier tipo de arritmia y presencia de isquemia (angina o depresión del segmento ST). 

Al cabo de un promedio de 20 sesiones, ninguno de los participantes tuvo eventos mayores, pero 77% presentó alguna arritmia, "algo relativamente esperable por el tipo de pacientes que manejamos, pero también por la alta supervisión telemétrica del trazo electrocardiográfico en 100% de los pacientes", opinó el Dr. Ilarraza, y 5% isquemia.

Los investigadores obtuvieron 17 variables nominales, categóricas y numéricas de los registros clínicos y de las pruebas paraclínicas y las incluyeron en dos modelos multivariados, enfocados en arritmias o isquemia.

Después de aplicar un método de selección de variables en un análisis de regresión logístico, constataron que aquellas que predicen la ocurrencia de arritmias durante el entrenamiento son tolerancia al ejercicio reducida (medida en equivalentes metabólicos); baja fracción de eyección del ventrículo izquierdo, y ectopia ventricular frecuente en la prueba de ejercicio.

En tanto, las variables que predicen la aparición de isquemia son historia de angina; tolerancia al ejercicio reducida, y gravedad de la enfermedad coronaria (puntuación SYNTAX elevada). 

Las nuevas calculadoras de riesgo "utilizan un modelo matemático que combina los diversos valores de estas variables y arrojan el resultado en términos de porcentaje de probabilidad de presentar el evento (1% a 99%). Es una forma más dinámica e integral que tener una serie de puntos de corte por separado para cada variable", aclaró el Dr. Ilarraza.

Futuro próximo

Finalmente, después de obtener las ecuaciones logísticas, el Dr. Ilarraza y sus colaboradores aplicaron a la muestra seis escalas tradicionales de estratificación de riesgo: American Heart Association, American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation, Sociedad Española de Cardiología, Instituto Nacional de Cardiología de México, Sociedad Brasileña de Cardiología (solo I), y protocolo de Pashkow.[2,3,4,5,6] E hicieron la comparación con los modelos EXERISK-A (para arritmias) y EXERISK-I (para isquemia).

Mediante la utilización de curvas ROC, que presentan la sensibilidad en función de falsos positivos (complementario de la especificidad) para distintos puntos de corte, los investigadores comprobaron que el área bajo la curva de EXERISK-A (0,730) y EXERISK-I (0,856) resultó ser mayor que la del resto de las herramientas. "Esto nos indica que la predicción de complicaciones con este modelo es muy precisa en términos de sensibilidad y especificidad", afirmó el Dr. Ilarraza.

Según insistió el Dr. Ilarraza, dado que EXERISK está basado en el estudio de una cohorte de pacientes "en el mundo real", los cardiólogos que recurran a esa herramienta "podrán trabajar con mayor tranquilidad y menor incertidumbre sobre las complicaciones asociadas al entrenamiento físico en pacientes con cardiopatía".

Asimismo, anticipó que están trabajando en el desarrollo de una aplicación para su utilización en la práctica clínica cotidiana, que espera que esté disponible para los médicos "poco después del término del congreso".

Dr. Diego Iglesias

El trabajo "es muy interesante", comentó a Medscape en Español el Dr. Diego Iglesias, cardiólogo y especialista en medicina del deporte del Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina, quien lideró el reciente Consenso Argentino de Rehabilitación Cardiovascular de la Sociedad Argentina de Cardiología y no tuvo participación en el nuevo estudio.[7]

"La estratificación de riesgo al ingreso de los pacientes a un plan de rehabilitación cardiovascular es una práctica frecuente recomendada por el consenso de expertos de varias sociedades científicas, pero no adecuadamente validado por ensayos clínicos", señaló el Dr. Iglesias. Y añadió que dicha estratificación "trata de predecir qué pacientes están en riesgo de tener un evento mayor (muerte o infarto) durante las sesiones de rehabilitación", pero que los trabajos que fundamentan el monitoreo continuo para detectar episodios de isquemia o arritmias en los primeros seis meses "no han demostrado cambiar la mortalidad o los eventos mayores en rehabilitación cardiovascular, sino que solo incrementan rehospitalización, estudios complementarios y nuevas revascularizaciones".

En opinión del Dr. Iglesias, un puntaje de riesgo de arritmias y/o isquemia como el que ahora se propone "tendría la utilidad de remplazar el monitoreo inicial de los pacientes que ingresan a un plan de rehabilitación o acotarlo solo a aquellos con un score alto".

Los doctores Ilarraza e Iglesias han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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