Las nuevas guías europeas sobre el control de lípidos adoptan un enfoque agresivo

Conflictos de interés

2 de septiembre de 2019

PARÍS, FRA. Las nuevas guías de lípidos de la European Society of Cardiology (ESC) y la European Atherosclerosis Society (EAS) han adoptado un enfoque agresivo con nuevos objetivos más bajos para la reducción del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) que las vistas anteriormente para la mayoría de las categorías de riesgo.[1,2]

Las nuevas recomendaciones se publicaron el 31 de agosto en el Congreso dee la European Society of Cardiology (ESC) de 2019 y se publicaron simultáneamente en la versión electrónica de European Heart Journal.

"La estrategia clave en estas guías es «menor, es mejor», y si bien esto se ha recomendado en general durante algún tiempo, estamos diciendo que todavía se mantiene en niveles muy bajos de lipoproteínas de baja densidad", dijo el copresidente del grupo de trabajo de las guías, Dr. Colin Baigent, de la University of Oxford, en Oxford, Reino Unido, comentó a Medscape Cardiología.

"Queríamos un enfoque más simple que antes, y en los pacientes de mayor riesgo estamos recomendando que el lipoproteínas de baja densidad se reduzca lo más posible sin realmente tener un límite inferior".

Las guías dan un objetivo de lipoproteínas de baja densidad de menos de 1,4 mmol/l (<55 mg/dl) para pacientes con riesgo muy alto y un objetivo aún más bajo de menos de 1,0 mmol/l (<40 mg/dl) para los pacientes con el mayor riesgo, aquellos con múltiples eventos recientes.

El Dr. Baigent agregó: "Para los pacientes con un riesgo muy alto (>10% de riesgo de muerte en 10 años) hemos recomendado un nivel de lipoproteínas de baja densidad objetivo de 1,4 mmol/l y al menos una reducción de 50%. Esto es mucho más agresivo que las guías anteriores, que tenían un objetivo de 1,8 mmol/l o una reducción de 50%".

"La diferencia entre 'y' u 'o' puede parecer un cambio sutil, pero podría marcar una gran diferencia para algunos pacientes. Por ejemplo, si un paciente de muy alto riesgo tiene un un nivel de lipoproteínas de baja densidad no tratado de 1,5 mmol/l, que está justo por encima del objetivo de 1,4; entonces la nueva recomendación de necesitar una reducción de 50% además de estar por debajo de 1,4 requeriría que el nivel de lipoproteínas de baja densidad se reduzca mucho más, a 0,75 mmol/l".

"Hicimos esto porque sabemos que la reducción del riesgo es directamente proporcional a la magnitud de la reducción del nivel de lipoproteínas de baja densidad. Si queremos una buena reducción del riesgo, tenemos que maximizar la reducción".

Nuevos objetivos de nivel de lipoproteínas de baja densidad en todas las categorías de riesgo cardiovascular

  • Para pacientes de muy alto riesgo (riesgo a 10 años de muerte cardiovascular >10%) una reducción del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) de al menos 50% desde el inicio y se recomienda una meta de colesterol de lipoproteínas de baja densidad de menos de 1,4 mmol/l (<55 mg/dl).

  • Para los pacientes de muy alto riesgo que experimentan un segundo evento vascular dentro de 2 años (no necesariamente del mismo tipo que el primer evento) mientras toman la terapia con estatinas máximamente tolerada, un objetivo de colesterol de lipoproteínas de baja densidad de menos de 1,0 mmol/l (<40 mg/dl) puede ser considerado.

  • Para pacientes con alto riesgo (riesgo a 10 años de muerte cardiovascular de 5% a 10%), una reducción de los niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad de 50% o más desde el inicio y una meta de colesterol de lipoproteínas de baja densidad de menos de 1,8 mmol/l (<70 mg/dl) puede ser considerado.

  • Para las personas con riesgo moderado (riesgo a 10 años de muerte cardiovascular de 1% a 5%), se debe considerar una meta de colesterol de lipoproteínas de baja densidad de menos de 2,6 mmol/l (<100 mg/dl).

  • Para las personas con bajo riesgo (riesgo a 10 años de muerte cardiovascular <1%), se puede considerar una meta de colesterol de lipoproteínas de baja densidad de menos de 3,0 mmol/l (<116 mg/dl).

 

"También recomendamos que los pacientes sean tratados agresivamente con estatinas en dosis altas y con la opción de agregar ezetimiba e inhibidores de la proproteinconvertasa subtilisinakexina tipo 9 (PCSK9) para lograr estos objetivos. Este es otro gran cambio de las guías anteriores", dijo el copresidente, Dr. François Mach, del Geneva University Hospital, en Ginebra, Suiza.

"Queríamos ir más allá de lo que ha hecho Estados Unidos. Sentimos que la evidencia respaldaba un enfoque más agresivo, aunque ha habido más evidencia disponible desde que se emitieron las últimas recomendaciones estadounidenses", comentó el Dr. Mach.

"El enfoque estadounidense de «dispara y olvida» no es lo suficientemente bueno", agregó. "Necesitamos seguir revisando al paciente y seguir midiendo los niveles de lipoproteínas de baja densidad para bajarlo lo más bajo posible. Sin este enfoque, los pacientes tienden a dejar de tomar sus estatinas".

"El nuevo objetivo de 1,4 mmol/l para pacientes de muy alto riesgo es fácil de justificar utilizando los datos de los últimos metanálisis y ensayos con altas dosis de estatinas e inhibidores de PCSK9", anotó el Dr. Baigent. "La gran mayoría de los pacientes pueden llegar a este nivel con altas dosis de estatina más ezetimiba. Esta es una combinación barata y segura. Los inhibidores de PCSK9 solo deberán usarse en una proporción muy pequeña de pacientes".

Sin distinción entre prevención primaria y secundariaSin distinción entre prevención primaria y secundaria

El otro cambio importante en las nuevas recomendaciones es la eliminación de la distinción entre prevención primaria y prevención secundaria.

"Lo que hemos hecho es asegurarnos de que las recomendaciones sean similares para un nivel de riesgo similar, independientemente de si un paciente ha tenido un evento previo", explicó el Dr. Baigent. "No hemos distinguido entre prevención primaria y prevención secundaria; más bien, el riesgo se calcula de la misma manera en ambos casos".

"Si bien, los pacientes en prevención secundaria normalmente estarán en mayor riesgo; un paciente en prevención primaria aún podría estar en alto riesgo si tiene múltiples factores de riesgo, y los datos muestran que los beneficios de las estatinas no difieren entre la prevención primaria y secundaria en sí, más bien, lo importante es el nivel de riesgo".

La única excepción a esto es en los pacientes de edad avanzada. "Si bien hemos fortalecido la recomendación para el uso de estatinas en los pacientes de edad avanzada en general, hemos dado una recomendación un poco más débil para pacientes de edad avanzada de prevención primaria mayores de 75 años", señaló el Dr. Baigent.

Énfasis en la seguridad de las estatinas

El documento tiene una nueva sección que enfatiza la seguridad de la reducción agresiva de las lipoproteínas de baja densidad y de las estatinas. "No se conocen efectos adversos de concentraciones muy bajas de lipoproteínas de baja densidad", afirmó el Dr. Baigent.

Sobre las estatinas, agregó: "Si bien las estatinas rara vez causan daño muscular grave (miopatía o rabdomiólisis en los casos más graves), existe mucha preocupación pública de que las estatinas puedan causar síntomas musculares menos graves. Con frecuencia se encuentra esa "intolerancia" muscular, por los médicos y puede ser difícil de manejar. Sin embargo, los ensayos aleatorios controlados con placebo han demostrado muy claramente que la verdadera intolerancia a las estatinas es rara y que, generalmente es posible instituir alguna forma de terapia con estatinas (por ejemplo, cambiando la estatina o reduciendo la dosis) en la mayoría de los pacientes".

"Queremos enviar un mensaje contundente a los pacientes y médicos sobre esto para tratar de mantener a los pacientes con estatinas en la gran mayoría de los casos", dijo el Dr. Mach. 

Estratificación del riesgo

Las guías también recomiendan por primera vez el uso de nuevas pruebas para ayudar a identificar pacientes de mayor riesgo. Estos incluyen pruebas de imagen y biomarcadores de calcio en la arteria coronaria (CAC).

"La evaluación del puntaje calcio en la arteria coronaria con tomografía computarizada puede ser útil para tomar decisiones sobre el tratamiento en personas con riesgo moderado de enfermedad cardiovascular aterosclerótica", señala el documento. "Obtener ese puntaje puede ayudar en las discusiones sobre estrategias de tratamiento en pacientes en los que el objetivo de colesterol de lipoproteínas de baja densidad no se logra con la intervención en el estilo de vida solo y hay una cuestión de si se debe instituir un tratamiento para reducir el colesterol de lipoproteínas de baja densidad".

Mach comentó: "Si los pacientes tienen un puntaje de calcio muy bajo, entonces podemos decir con confianza que tienen un riesgo muy bajo de enfermedad cardiovascular. Esta es una nueva recomendación para Europa y alinea las guías con los Estados Unidos".

Las guías también sugieren que la evaluación de la carga de la placa arterial (carótida o femoral) en la ecografía también puede ser informativa en estas circunstancias.

En los biomarcadores, las guías establecen: "ApoB puede ser una mejor medida de la exposición de un individuo a las lipoproteínas ateroscleróticas y, por lo tanto, su uso puede ser particularmente útil para la evaluación de riesgos en personas donde la medición del colesterol de lipoproteínas de baja densidad subestima esta carga, como aquellas con triglicéridos altos , diabetes, obesidad o muy bajo nivel del colesterol de lipoproteínas de baja densidad".

También recomienda una sola medición de lipoproteína (a) [Lp(a)] en todos los individuos. "Una medición única de Lp(a) puede ayudar a identificar a las personas con niveles heredados muy altos de Lp(a) que pueden tener un riesgo sustancial de enfermedad cardiovascular durante toda la vida", señala el documento. "También puede ser útil para estratificar aún más el riesgo de pacientes con alto riesgo, en pacientes con antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura y para determinar estrategias de tratamiento en personas cuyo riesgo estimado está en el límite de las categorías de riesgo".

Las guías también incluyen una recomendación basada en el reciente ensayo REDUCE-IT de ácido eicosapentaenoico (EPA) en dosis altas para pacientes con triglicéridos elevados.

 "Recomendamos medir los triglicéridos y, según el ensayo REDUCE-IT, es razonable usar dosis altas de EPA (icosapent etil) en pacientes de alto riesgo con niveles de triglicéridos entre 1,5 y 5,6 mmol/l (135-499 mg/dl) a pesar del tratamiento con estatinas", dijo el Dr. Baigent.

Bien recibido por expertos estadounidenses

Las nuevas recomendaciones europeas fueron bien recibidas por dos expertos estadounidenses contactados por Medscape Cardiología.

El Dr. Steve Nissen, de la Cleveland Clinic en Cleveland Ohio, dijo: "Estas son guías muy reflexivas. Los europeos tienen una mentalidad más abierta que los estadounidenses con estas guías".

Explicó: "Estoy muy satisfecho con el mensaje «menos es más», y los objetivos recomendados para el colesterol de lipoproteínas de baja densidad. Las últimas guías estadounidenses se centran más en los umbrales recomendados para el tratamiento, pero la filosofía «menos es más» coincide muy precisamente con lo que yo cree que tiene razón".

"Aunque los objetivos específicos de colesterol de lipoproteínas de baja densidad no han sido obligatorios en los ensayos, cada ensayo ha demostrado que un colesterol de lipoproteínas de baja densidad más bajo se traduce en una mejor reducción del riesgo y las recomendaciones europeas han analizado la totalidad de los datos y creo que ese es el enfoque correcto sobre eso", agregó.

El Dr. Deepak Bhatt, del Brigham and Women's Hospital, en Boston, Estados Unidos, comentó: "Hay mucho contenido bueno en esta guía. El comité de redacción debe ser elogiado por presentar tantas recomendaciones nuevas y viables".

El Dr. Bhatt agregó que estaba de acuerdo con la gran mayoría de las recomendaciones, "particularmente la mayor dependencia de imágenes y biomarcadores para pacientes con riesgo bajo/moderado, y el mayor énfasis en reducir el colesterol de lipoproteínas de baja densidad con múltiples terapias en pacientes de alto riesgo".

Sobre las recomendaciones de imágenes, señaló que esta es un área que ha sido controvertida.

"Estas guías realmente validan estos enfoques para estratificar el riesgo de los pacientes y personalizar las terapias, por lo que es un gran cambio conceptual", dijo el Dr. Bhatt.

"Estoy seguro de que habrá algunos que se opongan, ya que no hay datos de respaldo aleatorios, pero en realidad, los pacientes quieren estas pruebas y, en muchos casos, las obtienen de todos modos, por lo que el caballo ya está fuera del establo. Podríamos así que intenta descubrir cómo podemos incorporarlos a nuestros algoritmos de tratamiento de forma compatible con las guías. Creo que esto será aceptado ", agregó el especialista.

El Dr. Bhatt también estuvo de acuerdo en que medir la Lp (a) ayudaría a identificar una nueva cohorte de pacientes que tienen un riesgo muy alto y que en este momento a menudo se pasan por alto. "Esto tendrá un gran impacto global".

Asimismo, dijo que el énfasis en la seguridad de las estatinas también era bienvenido. "Están enviando un buen mensaje de que la intolerancia a las estatinas es exagerada. Por lo general, podemos obtener la mayoría de los pacientes con estatinas si estamos dispuestos a jugar con el agente y la dosis".

Las declaraciones de interés de todos los expertos involucrados en el desarrollo de estas guías están disponibles en el sitio web de la ESC.

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