Cribado de cáncer pancreático en individuos con alto riesgo

Helen Leask

Conflictos de interés

29 de agosto de 2019

Aunque continúa vigente la recomendación de "no efectuar cribado" de cáncer pancreático en la población general, expertos señalan datos recientes que respaldan la detección sistemática en individuos con alto riesgo.[1]

La recomendación de "no efectuar cribado" proviene de la Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF), que recientemente anunció que la recomendación emitida en 2004 todavía es válida.

La decisión, publicada en versión electrónica el 6 de agosto en Journal of the American Medical Association, no fue inesperada, pues desde entonces no se han realizado estudios prospectivos que respalden el cribado de cáncer pancreático en personas asintomáticas.

Sin embargo, en tres editoriales adjuntos, médicos e investigadores defienden la conveniencia de efectuar cribado en individuos con alto riesgo.

Todos los editorialistas hacen un llamamiento a que la recomendación de "no efectuar cribado", emitida por la comisión, no eclipse los grandes avances que se han logrado desde 2004 para identificar a estos individuos con alto riesgo que se podrían beneficiar de la vigilancia.

Personas con alto riesgo de adenocarcinoma ductal pancreático quedan "fuera del ámbito de laComisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos", de acuerdo con el informe de evidencia de la declaración.[2]

Todos los datos que respaldan el cribado pancreático son pertinentes a individuos con alto riesgo. La comisión evaluó los 13 estudios prospectivos disponibles en la época de su primera fecha límite para el análisis de datos el 27 de abril de 2018.

Aunque la USPSTF mantuvo la recomendación de "no efectuar cribado" en adultos asintomáticos debido a la falta de evidencia, señaló que "dicha recomendación no es aplicable a estas poblaciones con alto riesgo".

La comisiónno hizo ninguna recomendación para el cribado de estos individuos, pero los autores de los tres comentarios editoriales dieron un paso adelante para subsanar la brecha.

Tercera causa principal de muerte por cáncer

El cáncer de páncreas es en la actualidad la tercera causa principal de muerte por cáncer en Estados Unidos. Se prevé que ocupará el segundo lugar en 2030. Aproximadamente 90% de las personas con la enfermedad fallece al cabo de 5 años después del diagnóstico. El coautor de la Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos, Dr. Chyke Doubeni, maestro en salud pública, en una entrevista en el sitio web de JAMA declaró: "Realmente es una enfermedad letal y que nos preocupa".

Aunque se dispone de alguna evidencia de que el tratamiento temprano conduce a mejores resultados, el intervalo de oportunidad es pequeño. Dada la ubicación del páncreas, el cáncer pancreático por lo general se presenta en una etapa avanzada. Avanza rápidamente: pacientes con cáncer pancreático en etapa IV solo eran 1,3 años mayores en promedio, que aquellos con enfermedad en etapa I, de acuerdo con un análisis reciente de la base de datos de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales del National Cancer Institute.

Cuando se establece el diagnóstico, más de la mitad de los pacientes presenta metástasis. El único tratamiento que ofrece una curación potencial es la pancreatoduodenectomía, que conlleva riesgos de mortalidad perioperatoria de 1% a 8%, de acuerdo con el análisis de evidencia que realizó laComisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos.

En un editorial adjunto en JAMA, la Dra. Aimee Lucas, de la Icahn School of Medicine at Mount Sinai, y el Dr. Fay Kastrinos, MPH, de Columbia University, ambas en la ciudad de Nueva York, Estados Unidos, reconocen que "se podría prever que el cribado de cáncer pancreático en individuos asintomáticos con riesgo promedio generaría más daño que bien".[3]

Asimismo, hacen referencia a la baja prevalencia, los potenciales daños de los resultados positivos falsos del cribado, y los riesgos asociados al tratamiento quirúrgico. Sin embargo, aducen que individuos que tienen un incremento de cinco tantos en el riesgo relativo podrían beneficiarse de la vigilancia.

Estos individuos con riesgo son los que tienen un antecedente familiar de cáncer de páncreas (específicamente aquellos en quienes estuvieron afectados dos o más parientes sanguíneos y por lo menos un familiar en primer grado); los que tienen mutaciones en línea germinal en ATM, BRCA1, BRCA2, CDKN2A, PALB2, PRSS1, STK11, TP53, y los genes de reparación de desigualdades del síndrome de Lynch, así como pacientes a quienes se les ha diagnosticado diabetes de inicio reciente (que confiere un incremento de ocho tantos en el riesgo).

El momento para efectuar el cribado en estas personas puede basarse en la evolución natural de la enfermedad, señalan los doctores Lucas y Kastrinos. Por ejemplo, incluso en familias con múltiples familiares afectados, la media de edad a la que se establece el diagnóstico es de 68 años, "lo cual aporta información sobre la edad de inicio para la vigilancia de individuos con alto riesgo", escriben.

En un editorial publicado en JAMA Surgery, el Dr. Ralph Hruban, de Johns Hopkins School of Medicine, en Baltimore, y el Dr. Keith Lillemoe, del Massachussetts General Hospital, en Boston, ambos en Estados Unidos, resaltan los resultados tempranos del estudio CAPS (cribado de cáncer de páncreas) que fueron publicados el año pasado.[4,5] El Dr. Hruban no intervino en ese estudio.

En el estudio CAPS se efectuó seguimiento a 354 individuos con alto riesgo genético por cáncer de páncreas durante una media de 5,6 años. En el estudio, 9 de los 10 cánceres pancreáticos detectados durante la vigilancia eran resecables, y 85% de estos pacientes sobrevivieron 3 años. En cambio, cuatro cánceres sintomáticos que surgieron en pacientes que no estuvieron bajo vigilancia de cáncer pancreático fueron no resecables, y solo una de estas personas sobrevivió 3 años.

"Este es un avance decisivo, pues indica que es posible la reducción del volumen del tumor y, por tanto, el beneficio real ", comentan los doctores Hruban y Lillemoe.

Los doctores Lucas y Kastrinos, en su editorial en JAMA también citan los resultados de CAPS, pero reconocen que la población del estudio se extendió "más allá de la población de interés de la Comisión".

Aunque CAPS no fue tomado en cuenta por la comisión, los 13 estudios de cohortes que se evaluaron fueron realizados en "personas con alto riesgo familiar".

Tal vez CAPS puede haber sido publicado demasiado tarde para ser analizado por la Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos. Los resultados del estudio fueron publicados en septiembre de 2018, seis meses después de la fecha límite para la búsqueda de datos que estableció la comisión de 27 de abril de 2018, pero dentro del periodo de vigilancia continuada de la literatura establecida por la Comisión, que siguió hasta el 22 de marzo de 2019. El estudio se enumera en las referencias del informe de evidencia, pero no se menciona en el cuerpo del informe.[2]

En su editorial en JAMA, los doctores Lillemoe y Hruban resaltan lo positivo. Describen el futuro "extraordinariamente optimista" que la vigilancia ofrece a individuos con alto riesgo de cáncer pancreático.

Afirman que pese a la rareza de la enfermedad, ahora es posible identificar y cuantificar el riesgo a personas con riesgo; y se les puede aplicar específicamente el cribado. Esto se ha vuelto posible por descubrimientos como las variantes de línea germinal portadoras de riesgo y el vínculo con diabetes de inicio reciente, aducen. También ahora se comprenden los impulsores moleculares de precánceres de alto grado y cánceres tempranos y proporcionan dianas para la tecnología de detección temprana, añaden.

En el tercer editorial, publicado en JAMA Internal Medicine, el Dr. Hruban y sus colaboradores se explayan en las tecnologías promisorias que podrían transformar el panorama de vigilancia si se validan. Por ejemplo, se están llevando a cabo estudios sobre varias biopsias líquidas muy sensibles para ADN de tumor pancreático y marcadores de proteínas relacionadas con cáncer. También hacen referencia a un estudio multicéntrico de 221 pacientes en los cuales una prueba sanguínea multimarcador identificó 64% de casos de cáncer pancreático en etapa temprana con gran especificidad.[6]

Estos editorialistas también señalan que el International Cancer of the Pancreas Screening Consortium ha publicado una guía para el cribado de individuos con alto riesgo.[7]

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