El uso de antidepresivos que inhiben intensamente serotonina se asocia a un riesgo un poco más bajo de accidente cerebrovascular isquémico, en comparación con inhibidores débiles del neurotransmisor, señalan los resultados de un estudio grande basado en la población.[1]
Investigadores encontraron una disminución de 12% en el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico en participantes en el estudio que tomaban un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina más potente o antidepresivo de tercera generación, en comparación con quienes tomaban un inhibidor de serotonina más débil.
"El uso de potentes inhibidores de la recaptación de serotonina puede asociarse a una pequeña disminución en el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico sin afectar el riesgo de infarto de miocardio", comentó a Medscape Noticias Médicas la investigadora del estudio, Dra. Christel Renoux, Ph. D., profesora asistente en el Departamento de Neurología y Neurocirugía de la McGill University y el Jewish General Hospital - Lady Davis Research Institute, en Montreal, Canadá.
El estudio fue publicado el 7 de agosto en la versión electrónica de Neurology.
Los efectos adversos cardiovasculares continúan siendo una inquietud
En la población general suelen presentarse simultáneamente depresión y enfermedad cardiovascular. Esta comorbilidad significa que comúnmente se prescriben antidepresivos a pacientes que tienen más riesgo de isquemia. Los investigadores también puntualizaron que "la tolerabilidad cardiovascular de estos fármacos ha sido un problema persistente".
Evaluar los antidepresivos más que como clase de fármacos puede ser congruente en la valoración de efectos cardiovasculares, específicamente la afinidad de agentes individuales por el transportador de recaptación de serotonina.
La inhibición del transporte de serotonina hacia trombocitos puede interferir en su función, explicaron los investigadores, "y los antidepresivos que inhiben intensamente la recaptación de serotonina se han asociado a un aumento en el riesgo de hemorragia grave, como hemorragia digestiva y hemorragia intracraneal", añadieron.
"En consecuencia, se ha planteado la hipótesis de que inhibidores potentes pueden, por el contrario, reducir el riesgo de eventos isquémicos arteriales", señalaron.
Aunque este no es el primer estudio en evaluar un primer vínculo entre antidepresivos y riesgo de accidente cerebrovascular e infarto de miocardio, la mayor parte de las investigaciones previas se ha caracterizado por "varias limitaciones metodológicas, como la elección de un diseño de estudio inadecuado, la falta de un compuesto activo como comparación, importantes factores de confusión residuales o sesgo de selección", escribieron.
En busca de una respuesta más definitiva, los investigadores llevaron a cabo un estudio retrospectivo de cohortes con casos equiparados como controles. Identificaron 868.755 adultos a los que recientemente se les había prescrito un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y otros 69.633 que estaban tomando un antidepresivo de tercera generación entre el 1 de enero de 1995 y el 30 de junio de 2014. De la cohorte total, 64% estaba integrado por mujeres.
Utilizando la base de datos Clinical Practice Research Datalink de Reino Unido, la Dra. Renoux y sus colaboradores evaluaron los resultados de acuerdo con el uso de antidepresivos según su grado de inhibición de la recaptación de serotonina.
Duloxetina, fluoxetina, paroxetina y sertralina fueron los inhibidores potentes; citalopram, escitalopram, fluvoxamina y venlafaxina se clasificaron como inhibidores intermedios; y mianserina, mirtazapina, nefazodona, reboxetina, agomelatina y viloxazina fueron los inhibidores débiles.
Durante una media de seguimiento de 5 años, a 15.860 individuos se les diagnosticó accidente cerebrovascular isquémico o ataque isquémico transitorio. Esto se tradujo en una tasa de incidencia bruta de 31,1 por 10.000 personas por año (intervalo de confianza de 95% [IC 95%]: 30,6 - 31,6).
Hallazgo inesperado
El uso actual de uno de los potentes inhibidores de la recaptación de serotonina se asoció a una disminución en la tasa de accidente cerebrovascular isquémico/ataque isquémico transitorio (riesgo relativo [RR]: 0,88; IC 95%: 0,80 - 0,97), en comparación con inhibidores débiles de la recaptación de serotonina.
Además, la disminución fue más acentuada cuando se utilizaron durante un periodo entre 61 y 180 días (RR: 0,84; IC 95%: 0,72 - 0,97).
Las asociaciones persistieron cuando los investigadores efectuaron el ajuste con respecto a posibles factores de confusión en un análisis multivariable. Efectuaron el control en relación con obesidad, antecedente de tabaquismo, abuso de alcohol, hipertensión arterial, fibrilación auricular, insuficiencia cardiaca congestiva y otros factores.
Sin embargo, hubo una salvedad. La magnitud de efecto fue pequeña en algunos análisis de sensibilidad, y los resultados no deberían guiar las decisiones de tratamiento por el momento, señaló la Dra. Renoux.
"La elección de tratamiento con un antidepresivo específico debería basarse principalmente en los beneficios y efectos adversos esperados, más que en el riesgo de eventos isquémicos arteriales", dijo.
Durante el seguimiento, 8.626 pacientes tuvieron un infarto de miocardio, lo que produjo una tasa de incidencia bruta de 16,7 por 10.000 personas por año (IC 95%: 16,3 - 17,0). Sin embargo, a diferencia del riesgo de accidente cerebrovascular, las tasas de infarto de miocardio entre inhibidores de serotonina potentes y débiles fueron similares (RR: 1,00; IC 95%: 0,87 - 1,15).
"Esperábamos que no aumentara el riesgo de accidente cerebrovascular o infarto de miocardio con antidepresivos que son potentes inhibidores de la recaptación de serotonina, o una disminución pequeña en el riesgo, en comparación con inhibidores débiles", agregó la Dra. Renaux. "Sin embargo, nos sorprendió un poco que nuestros resultados indicaran una disminución pequeña en el riesgo de accidente cerebrovascular, pero no para infarto de miocardio".
En un segundo análisis, los investigadores compararon solo los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Dado que ningún inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina inhibe débilmente la serotonina, resultó ser una comparación entre inhibidores potentes e intermedios.
Encontraron que las tasas de accidente cerebrovascular isquémico/ataque isquémico transitorio fueron similares entre inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina fuertes e intermedios (hazard ratio [HR]: 0,98; IC 95%: 0,92 - 1,04) en general o según duración de uso.
En cambio, la misma comparación reveló un "aumento limítrofe en la frecuencia" de infarto de miocardio asociado a inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina potentes, en comparación con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina intermedios (RR: 1,09; IC 95%: 1,00 - 1,18). De nuevo, el efecto fue más evidente cuando la duración de uso fue entre 61 y 180 días (RR: 1,17; IC 95%: 1,02 - 1,34).
Tal vez no sea sorprendente que el riesgo se hubiera elevado más en pacientes con antecedente de enfermedad cardiovascular (RR: 1,46; IC 95%: 1,01 - 2,11).
Efecto antiplaquetario
"La disminución moderada en la tasa de accidente cerebrovascular isquémico es congruente con la hipótesis planteada en nuestro estudio y con los efectos antiplaquetarios propuestos de la inhibición de recaptación de serotonina", señalaron los investigadores.
"Cabe destacar que la magnitud de efecto moderada en el análisis primario parece farmacológicamente plausible dado que se ha demostrado que el ácido acetilsalicílico, el antiagregante plaquetario que se recomienda en la actualidad como tratamiento de primera línea para prevenir accidente cerebrovascular isquémico, reduce no más de 30% el riesgo", escribieron.
Este es uno de los pocos estudios en clasificar el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico que conlleva el antidepresivo a causa de la inhibición de serotonina. El diseño basado en la población hace que los resultados sean "muy generalizables", señalaron los investigadores.
Otra fortaleza del estudio fue el gran tamaño de la cohorte, que permitió una estimación más precisa del riesgo de accidente cerebrovascular. El estudio fue observacional, de manera que los factores de confusión residual fueron una limitación potencial. Además, la base de datos solo incluye antidepresivos prescritos por médicos generales.
Los investigadores se proponen ampliar esta línea de investigación.
"Planeamos seguir investigando el efecto del grado de inhibición de serotonina de los antidepresivos sobre los desenlaces vasculares cuando estos fármacos se toman en combinación con otros que tienen efectos antiplaquetarios", destacó la Dra. Renoux.
Influencia sobre la elección del antidepresivo
En su comentario sobre los hallazgos para Medscape Noticias Médicas, la Dra. Sarah Song, neuróloga vascular en el Rush University Medical Center, profesora asistente de neurología en Rush University en Chicago, y miembro de la American Academy of Neurology, dijo que en general el estudio fue bien realizado.
"Utilizaron técnicas estadísticas apropiadas para tomar en cuenta, entre otros factores, la amplia cohorte y la duración del seguimiento. Sin embargo, es importante señalar que este estudio fue observacional, y aun cuando trataron de ajustar el modelo de diversas maneras, existe sesgo", agregó.
Otra limitación potencial es el uso de "códigos inespecíficos" para identificar accidente cerebrovascular. Esto podría haber afectado los resultados, añadió.
La Dra. Song comentó que aun cuando los hallazgos proporcionan cierta guía respecto a la elección del antidepresivo, el estudio "no es tan útil como podría ser, solo porque la magnitud de efecto fue moderada".
Es más probable que los médicos seleccionen un antidepresivo específico basándose en la eficacia y los efectos secundarios más que en los resultados del estudio, indicó.
"Sin embargo, esto proporciona información adicional sobre la interrelación de estos fármacos y el accidente cerebrovascular isquémico, lo cual, con otros datos disponibles, podría ayudar a los médicos a tomar decisiones clínicas junto con sus pacientes", concluyó la Dra. Song.
El estudio fue financiado por un apoyo económico del Canadian Institutes of Health Research. Los autores y la Dra. Song han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
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Citar este artículo: Nuevos datos sobre antidepresivos y riesgo de accidente cerebrovascular - Medscape - 23 de agosto de 2019.
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