La eliminación del virus de la hepatitis C no es el final de la atención al paciente

Laird Harrison

Conflictos de interés

21 de agosto de 2019

La Dra. Norah Terrault, maestra en salud pública, nunca olvidará a la paciente que perdió. Tenía unos 50 años y había vivido con hepatitis C durante varias décadas antes de someterse a tratamiento. Los fármacos antivirales eliminaron el virus, pero su hígado permaneció con secuelas graves.

Luego la paciente desapareció.

Cuando la Dra. Terrault la volvió a atender, había aumentado de peso y había vuelto a beber intensamente, factores que lesionaban su órgano ya dañado. Una ecografía reveló cáncer hepático.

"Esto nos recordó la importancia de no perder de vista a los pacientes", dijo la Dra. Terrault, directora del centro de hepatología viral en la University of California, en San Francisco, Estados Unidos.

Durante los últimos 15 años los tratamientos antivirales de acción directa han demostrado tal eficacia que casi todas las hepatitis C crónicas pueden curarse si se tratan en forma apropiada. Pero estas infecciones pueden no haberse detectado durante muchos años, por lo cual los pacientes quedan con hígado dañado. Como resultado, algunos tienen un riesgo tan alto de cáncer y otras enfermedades, que seguirán necesitando la ayuda de un especialista.

"Este tratamiento es importante aun cuando curar la enfermedad mejore la salud del hígado", indicó el Dr. Paul Martin, jefe de gastroenterología y hepatología en la University of Miami, en Florida, Estados Unidos. "Se erradica la hepatitis C y en consecuencia, se cura el tejido hepático. Pero el riesgo de complicaciones como cáncer hepático probablemente nunca desaparezca del todo en estos pacientes".

Las mejores estrategias comienzan antes del tratamiento

Una vez que se detecta hepatitis C y el paciente comienza a recibir tratamiento, el médico deberá determinar la etapa de la enfermedad antes del tratamiento, comenta la Dra. Terrault. Raras veces es necesaria la biopsia hepática; la etapa de fibrosis se puede determinar mediante pruebas no invasivas como elastografía hepática.

Las pruebas de estadificación combinan evaluaciones de inflamación y fibrosis, y fueron desarrolladas y validadas en pacientes no tratados. Se utilizan puntuaciones de corte para definir fibrosis avanzada, incluida la cirrosis. La inflamación disminuye después de la curación, de manera que la mayor parte de las pruebas no invasivas que se realizan en este momento muestran una mejora sin que reflejen con precisión los grados de fibrosis.

"Una gran parte del tratamiento después de la curación va a estar determinada por la gravedad de la enfermedad antes de iniciarlo", dice la Dra. Nancy Reau, profesora de hepatología de trasplante y gastroenterología en la Rush University, en Illinois, Estados Unidos. "Los pacientes que no tienen fibrosis significativa recurrirán a sus médicos de atención primaria".

Sin embargo, los pacientes con fibrosis en etapa 3 o 4, o que están en peligro de daño hepático adicional, deberán mantenerse bajo la atención de un hepatólogo o un gastroenterólogo, destaca.

Esto incluye a pacientes con fibrosis avanzada (F3 o F4) en las pruebas de estadificación antes del tratamiento, pues tienen riesgo de carcinoma hepatocelular y descompensación, aun tras la curación.

Consumo de alcohol, esteatosis, género masculino, edad progresivamente más avanzada, diabetes, infección concomitante con hepatitis B y hemocromatosis son factores de riesgo para cáncer hepático, puntualiza la Dra. Reau. En estos pacientes, la Dra. Terrault recomienda vigilancia con ecografía y determinación de alfa-fetoproteína cada seis meses. En caso de cirrosis también recomienda endoscopia y vigilancia de sodio, creatinina, bilirrubina total, índice internacional normalizado y albúmina, con el fin de determinar la referencia para hepatopatía en etapa terminal y puntuaciones de Child-Pugh. Con estas pruebas también se puede vigilar la progresión serial o la mejora en pacientes con cirrosis.

Después que se inicia el tratamiento, ¿cuándo está "curado" un paciente?

Para los estudios preliminares que conducen a la aprobación de los fármacos antivirales actuales para la hepatitis C, los investigadores definieron el éxito del tratamiento como un nivel de ARN no detectable para el virus 12 semanas después de concluir el tratamiento, a lo que de otra manera se conoce como respuesta virológica sostenida (RVS) 12.

Las recaídas más allá de RVS12 son en extremo raras. En un estudio grande en que se evaluó recaída tardía se detectó ARN de hepatitis C en solo 12 de 3.004 pacientes con RVS12 entre las semanas 12 y 24.[1] La secuenciación filogenética mostró que 7 eran infecciones nuevas.

No obstante, los médicos han de evaluar el virus a las 24 - 48 semanas después del final del tratamiento (RVS24 o RVS48), señala la Dra. Terrault. Cuando no hay ARN detectable de virus de la hepatitis C en RVS48, los médicos pueden decir con confianza a los pacientes que están curados y que no necesitan una prueba adicional para hepatitis C. La excepción a esto es cuando se determina que un paciente tiene riesgo de reinfección, agrega.

Saber quién está en riesgo de reinfección y tratarlo en forma correspondiente

Los médicos deben informar a pacientes que tener anticuerpos para hepatitis C no confiere protección contra la reinfección. Las pruebas de detección de anticuerpo para hepatitis C no son útiles en individuos que ya han estado infectados y luego se han tratado, puntualiza la Dra. Reau.

"Una prueba de anticuerpo de hepatitis C permanece positiva después de la eliminación espontánea o la curación mediante el tratamiento antiviral", dice. "Por tanto, si al paciente le preocupa la reexposición, es preciso buscar el virus a través de la reacción en cadena de la polimerasa", agrega.

Los médicos también deben aconsejar a los pacientes para que eviten la exposición. Algunos factores de riesgo para la reinfección son drogas ilegales inyectadas, exposición a sangre contaminada e inyecciones en contextos de atención a la salud subestándar.

En un metanálisis reciente, pacientes monoinfectados por virus de la hepatitis C y con bajo riesgo de recidiva tuvieron una tasa de 1% de positividad para ARN de virus de la hepatitis C a los 5 años, en comparación con 11% en personas con alto riesgo, como usuarios de drogas intravenosas y prisioneros.[2]

En personas que se inyectan drogas, la tasa de reinfección es de 2% a 3% cada año.[3] Asimismo, cada año casi 3% de los hombres infectados por virus de inmunodeficiencia humana que han tenido relaciones sexuales con hombres se vuelve a infectar.[4] Los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres mientras reciben profilaxis para virus de inmunodeficiencia humana también pueden tener un aumento en el riesgo de reinfección, dijo la Dra. Terrault.

La especialista recomienda pruebas de hepatitis C anuales para personas que se inyectan drogas, en hombres con positividad para virus de inmunodeficiencia humana que tienen sexo con hombres, así como aquellos con un aumento en los valores de alanina aminotransferasa.

También hay consideraciones especiales para aquellos con hepatopatía avanzada. Pacientes con cirrosis deben abstenerse de consumir alcohol, dijo la Dra. Terrault. Hombres con cirrosis mínima o nula no deben tomar más de dos bebidas al día, y mujeres sin cirrosis no deben tomar más de una bebida al día; alguna evidencia indica que incluso esto podría ser demasiado. Asimismo, el cannabis puede agravar la fibrosis, de manera que se recomienda no utilizarlo diariamente.

"Queremos asegurarnos de que los pacientes tengan inmunidad contra hepatitis A y B, y de no ser así, recomendamos vacunación", dijo el Dr. Martin.

Mantener un peso corporal ideal también puede ayudar a reducir el riesgo de daño hepático por esteatosis hepática, dijo la Dra. Terrault. Asimismo, recomienda informar a los pacientes sobre fármacos y fitofármacos que pueden dañar el hígado.

"Hay mucho qué hacer para reducir el riesgo", indicó la Dra. Reau. "Hay que asegurarse de que se utilice la protección adecuada, si se trata de un hombre que tiene sexo con hombres. O si es alguien que utiliza drogas intravenosas, hay que conectarlos con un programa de intercambio de agujas, y tratar de lograr que el paciente reciba tratamiento de sustitución. Sin embargo, estos individuos tendrán malos días, de manera que hay que resaltar que incluso un desliz podría incrementar el riesgo de reexposición a hepatitis C".

Los pacientes pueden ser más receptivos a estos mensajes después de la curación de su hepatitis C que lo que eran antes, dijo el Dr. Martin. "Es una oportunidad para empezar de nuevo. Están libres del virus y son más optimistas en relación con el futuro".

Conocer las mejores maneras de intervenir en este punto puede disminuir las probabilidades de que los pacientes regresen en un estado peor que la última vez que se les atendió.

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