¿Podría un estudio por imágenes remplazar una biopsia dolorosa en la evaluación de cáncer de próstata?
Tal es la visión del Dr. Jelle Barentsz, Ph. D., del Radboud University Medical Center, en Nijmegen, Países Bajos, quien recientemente presentó datos que apoyan el uso de una técnica de resonancia magnética biparamétrica rápida para obtener imágenes de la próstata.
Posicionó esta como un primer paso en la valoración diagnóstica de pacientes cuyo nivel de antígeno prostático específico se encuentra elevado. Tales imágenes podrían evitar a los hombres el dolor y las complicaciones de una biopsia de próstata, por lo menos en esta primera ocasión.
El Dr. Barentsz propuso el término manografía.
Esto podría convertir a la resonancia magnética de la próstata para hombres de determinada edad en una prueba de cribado sistemática, como la mamografía para el cáncer de mama en mujeres de cierta edad, señaló.
"La resonancia magnética puede ser rápida, no invasiva, precisa y potencialmente menos costosa que las biopsias", indicó el Dr. Barentsz.
Cuando me percaté por primera vez de esta promesa aún no cumplida de utilizar resonancia magnética como una modalidad de cribado sistemática para cáncer de próstata, que ofrece la perspectiva atractiva de evitar biopsias, pensé, "¡Me inscribo!".
Lo digo como un hombre de 62 años que ha tenido suficiente suerte de haberse sometido a tres (las cuento, tres) biopsias de próstata con control ecográfico, las cuales, por suerte, han resultado negativas.
Dado mi antecedente familiar y mis niveles altos-normales de antígeno prostático específico, lo comenté con mi médico de atención primaria y estuvimos de acuerdo en que era congruente "armarme de valor" y someterme a las biopsias.
Buscando problemas
El cribado de cáncer de próstata mediante la prueba de antígeno prostático específico en sangre en un tiempo fue una práctica generalizada en Estados Unidos, pero ahora es controversial.
La inquietud en torno a los daños potenciales derivados del sobrediagnóstico de lesiones que pueden nunca diseminarse, condujo a que se recomendara no utilizar en forma sistemática la prueba de antígeno prostático específico.
El antígeno prostático específico en sí es un marcador notoriamente voluble, que puede ser afectado por muchos factores diferentes, como relaciones sexuales, ejercicio y dieta, según se reportó en Medscape Noticias Médicas este año.
La US Preventive Services Task Force emitió una declaración que en el mejor de los casos es tibia, en relación con el cribado de cáncer de próstata en hombres de mi grupo de edad: 55 a 69 años. La declaración dice, en parte, lo siguiente:
"Para determinar si esta valoración es adecuada en casos individuales, pacientes y médicos han de considerar el equilibrio de beneficios y daños con base en antecedentes familiares, raza o grupo étnico, trastornos médicos concomitantes, valores del paciente en torno a los beneficios y daños del cribado, y desenlaces específicos del tratamiento y otras necesidades de salud. Los médicos no deben efectuar cribado en hombres que no expresen una preferencia por el mismo".
No obstante, la declaración es definitiva cuando se trata de hombres de edad más avanzada: "La US Preventive Services Task Force recomienda no efectuar cribado mediante antígeno prostático específico para cáncer de próstata en hombres de 70 años de edad y mayores".
Un método de resonancia magnética restringida
De acuerdo, lo entiendo. Dados mis antecedentes familiares, tengo un riesgo mayor que el normal para cáncer de próstata, y tal vez en mi caso, un procedimiento invasivo no es tan mala idea.
Sin embargo, ¿qué hay con los demás? ¿Hay alguna posibilidad de un método seguro, fiable y menos invasivo para identificar a hombres que puedan necesitar valoración clínica adicional?
El Dr. Barentsz y sus colaboradores consideran que la técnica de resonancia magnética biparamétrica rápida podría representar tal estrategia.
La técnica se basa en un método de resonancia magnética restringida.
En la actualidad, los métodos establecidos son la resonancia magnética multiparamétrica, que implica obtener imágenes potenciadas en T2 en tres planos, más imágenes potenciadas en difusión e intensificación con contraste. Tarda alrededor de 18 minutos.
También se dispone de una técnica de resonancia magnética biparamétrica en la cual se omite el contraste. Esta tarda alrededor de 13 minutos.
La nueva técnica que el Dr. Barentsz y sus colaboradores están utilizando, resonancia magnética biparamétrica rápida, elimina la adquisición de imágenes en los planos sagital y coronal en T2, y también prescinde de contraste. Tarda solo 8 minutos.
¿Qué pasé por alto?
Sin embargo, el Dr. Barentsz y coautores admiten que los protocolos de resonancia magnética más rápida, potencialmente más económica sin medio de contraste, también son controversiales, pues es dudoso que sean tan buenos como los métodos de resonancia magnética más establecidos para descartar cáncer de próstata clínicamente importante.
Esta es una inquietud expresada también por otros expertos en cáncer de próstata, es decir, que pese a mis esperanzas, el cribado de cáncer de próstata basado en resonancia magnética no está listo para funcionar (todavía).
Por ejemplo, un oncólogo urológico que fue coinvestigador del estudio PRECISION en que se está investigando la resonancia magnética con o sin biopsia dirigida, comentó que todavía no está listo para implementar el cribado mediante resonancia magnética.[1]
"Simplemente no creo que exista suficiente evidencia para afirmar que la resonancia magnética está lista para utilizarse como una herramienta de cribado", comentó el Dr. Samir Taneja, del NYU Langone Health, en Nueva York, Estados Unidos.
"La implicación de una prueba de cribado es que tenga sensibilidad aceptablemente satisfactoria, y cabe esperar, relativamente pocos resultados positivos falsos", señaló.
El problema es que la sensibilidad de la resonancia magnética para cribado todavía no es tan satisfactoria que brinde a los médicos la confianza de que no habrá resultados negativos falsos, lo que puede pasar por alto a pacientes que deben someterse a pruebas adicionales.
"Los umbrales que utilizamos para detectar enfermedad en PI-RADS [Prostate Imaging Reporting and Data System] fueron establecidos realmente en una población de hombres que ya están identificados con un alto riesgo a causa del antígeno prostático específico elevado. Así que se podrán imaginar que esta es una población de hombres en los cuales la prevalencia de cáncer de próstata sería más alta que en una población no sujeta a cribado", destacó.
En los umbrales
En el estudio del Dr. Barentsz, investigadores compararon el desempeño diagnóstico dela resonancia magnética multiparamétrica intensificada con contraste y la resonancia magnética biparamétrica rápida en la detección de cáncer de próstata clínicamente importante en 626 hombres sin biopsia previa. Todos los participantes se sometieron a una resonancia magnética multiparamétrica intensificada previa a la biopsia en escáneres de resonancia magnética de 3 Tesla.
Antes de la biopsia, dos intérpretes con enmascaramiento evaluaron en forma prospectiva la resonancia magnética biparamétrica rápida monoplanar, luego la resonancia magnética biparamétrica triplanar, y por último imágenes de resonancia magnética multiparamétrica. Luego se realizó biopsia sistemática transrectal con control ecográfico, y hombres con lesiones sospechosas (definidas como Pi-RADS 3 - 5) en resonancia magnética multiparamétrica también se sometieron a biopsia directa con resonancia magnética en tiempo real.
La sensibilidad para el cáncer de próstata con todos los protocolos fue de 94,7%. La especificidad de la resonancia magnética biparamétrica rápida fue de 65,4%, en comparación con 68,6% de cada una para las imágenes biparamétricas y multiparamétricas más dilatadas.
Sin embargo, la resonancia magnética biparamétrica rápida identificó más cánceres insignificantes (1%).
El acuerdo entre intérpretes fue de 90,3% para la técnica rápida, en comparación con 92,7% para la resonancia magnética biparamétrica.
No tan rápido
El Dr. Ronald C. Chen, del Linenberger Comprehensive Cancer Center de la University of North Carolina, en Chapel Hill, Estados Unidos, expresó: "Si pudiéramos reducir el costo de la resonancia magnética para cáncer de próstata, este sería un objetivo importante para médicos, pacientes y pagadores de la atención médica".
"Pero incluso una resonancia magnética multiparamétrica completa hoy en día no es perfecta para detectar cáncer de próstata, y de hecho se dispone de datos satisfactorios que indican que pasa por alto algunos cánceres importantes. Así que si en la actualidad una resonancia magnética completa pasa por alto algunos cánceres importantes, uno se plantea si una versión más económica y más rápida podría pasar por alto más, y eso necesita estudiarse", añadió.
El Dr. Barentsz comentó a Medscape Noticias Médicas que aunque los costos directos de la resonancia magnética biparamétrica rápida son 54% más bajos que los relacionados con técnicas multiparamétricas, los costos totales son un desastre. La técnica rápida conlleva una tasa de biopsia 2% más alta y una tasa de sobrediagnóstico 1% más alta (detección de cánceres de próstata insignificantes), con costos asociados que anulan cualquier ventaja económica actual de la resonancia magnética rápida, admitió.
También explicó que en Países Bajos los costos de la resonancia magnética de próstata son aproximadamente 500 euros (567 dólares) más bajos que la biopsia con control mediante ecografía transrectal.
"En mi país tenemos alrededor de 40.000 hombres con antígeno prostático específico elevado cada año, así que ahorra 20 millones de euros al sistema de asistencia médica ", señaló. "En Estados Unidos un millón de pacientes con antígeno prostático específico elevado se someterán a biopsia mediante ecografía transrectal, lo cual puede ser un ahorro de 500 millones de euros (567 millones de dólares) por año".
Otro experto en cáncer de próstata hizo eco de un lema conocido por los ingenieros: "Puedes hacerlo rápido, barato y bueno. Elige dos".
"Con la técnica biparamétrica, sin intensificación con medio de contraste, no se puede obtener el componente de neovascularidad del tumor, y muchos consideran que esto es importante", manifestó el Dr. Julio Pow-Sang, del Moffitt Cancer Center, en Tampa, Florida.
Donde brilla la resonancia magnética
Aunque los expertos parecen titubear en relación con el uso de resonancia magnética para cribado y diagnóstico de cáncer de próstata, ya hay una aplicación establecida de resonancia magnética más adelante.
Datos robustos respaldan el uso de resonancia magnética para el manejo de hombres a los que ya se ha diagnosticado cáncer de próstata, y la tecnología de imágenes puede ayudarlos a salir de la "red de cribado de antígeno prostático específico", de acuerdo con el Dr. Alexander Kutikov, del Fox Chase Cancer Center, en Pensilvania, Estados Unidos.
"Digo a mis pacientes que uno de los riesgos más importantes que enfrentan en todo este proceso es el sobrediagnóstico de un cáncer de bajo riesgo, un cáncer que tiene una tasa de mortalidad de menos de 1%, un cáncer que en realidad los engancha con atención médica que tiene muy poco valor, pero que crea mucha ansiedad", indicó.
"Hoy en día no hay manera de dar marcha atrás una vez que se encuentra este cáncer de bajo riesgo", señaló.
La resonancia magnética es inestimable para reducir el sobrediagnóstico de tumores con bajo riesgo y para proporcionar un muestreo exacto cuando es necesaria la biopsia, puntualizó el Dr. Kutikov.
Aseguradoras se muestran reacias a la cobertura
Sin embargo, cuando se le preguntó sobre la idea de utilizar resonancia magnética para el cribado sistemático de cáncer de próstata, el Dr. Kutikov respondió: "Diría que en la actualidad, en Estados Unidos necesitamos combatir una batalla mucho más grande para realmente poder proporcionar cobertura de resonancia magnética a nuestros pacientes con antígeno prostático específico elevado".
"Aseguradoras como Aetna y Cigna se rehúsan absolutamente a integrar la evidencia de nivel 1 de estudios como PRECISION, donde 28% de los hombres no tuvo que someterse a una biopsia de próstata", agregó.
En el estudio PRECISION, 500 hombres en quienes había sospecha clínica de cáncer de próstata fueron aleatorizados para someterse a resonancia magnética con o sin biopsia con control mediante resonancia magnética o biopsia habitual con control ecográfico transrectal. De los 252 hombres asignados a resonancia magnética, en 71 pacientes (28%) los resultados de no fueron sugestivos de cáncer de próstata, de manera que los pacientes no se sometieron a biopsia.
Sin embargo, el Dr. Kutikov también resaltó que la idea del Dr. Barentsz en torno al cribado basado en resonancia magnética es ambiciosa, más que práctica, por el momento, pues como también lo puntualizó el Dr. Taneja, todos los datos hasta la fecha provienen de estudios de hombres a los que se efectuó primero cribado con antígeno prostático específico y cuyos resultados del cribado indicaron la necesidad de biopsia.
"Es una pregunta difícil de responder, pero creo que por lo menos en este continente, simplemente no va a haber mucho entusiasmo incluso por aventurarse allí, pues la batalla que muchos estamos librando en este espacio ahora es lograr que nuestros pacientes con antígeno prostático específico elevado reciban el rembolso por resonancia magnética en primera instancia", agregó.
El Dr. Jon McConathy, radiólogo en la University of Alabama School of Medicine, en Birmingham, Estados Unidos, estuvo de acuerdo en que el costo es un obstáculo importante a la idea de la "manografía".
"La parte de la intensificación con contraste probablemente no es tan importante, sobre todo si se está pensando en el cribado y en identificar hombres que necesiten valoración adicional, así que creo que allí hay un verdadero potencial", añadió.
"Creo que los retos radican en el costo de la resonancia magnética que es sustancialmente más alto que la mamografía para cribado, el gran número de hombres con cáncer de próstata y el hecho de que muchos de ellos no necesitan tratamiento", agregó.
"De manera que los dos aspectos faltantes son cómo hacer que funcione a gran escala desde el punto de vista económico, y cómo lidiar con el gran número de cánceres de próstata de bajo grado que van a surgir", destacó.
Esperanza para el atribulado
Así, pues, ¿qué debe hacer un hombre con un antígeno prostático específico moderadamente elevado, y nada más?
El Dr. Kutikov me dijo, reconfortándome, que otra ventaja de la resonancia magnética es su capacidad para medir con precisión el volumen de la próstata.
"Si el antígeno prostático específico de una persona tiene un valor de 3,6 ng/ml pero el volumen de la próstata es de 60 ml, entonces de pronto la densidad del antígeno prostático específico está dentro de los límites normales; básicamente puedes considerar que la elevación del antígeno prostático específico es causada por el volumen de la próstata", puntualizó.
"Se les puede decir a estos hombres que ni siquiera necesitan determinarse un antígeno prostático específico en el siguiente par de años. Hay que obtenerlo de nuevo en dos años, asegurarse de que no está aumentando y una vez que se llega a los 70 años, no más antígeno prostático específico ", señaló.
El Dr. McConathy hizo referencia a un avance promisorio que pudiera reducir las biopsias de próstata infructíferas: el uso de los nuevos marcadores de tomografía por emisión de positrón que se dirigen al antígeno de membrana prostático-específico.
"La idea es que se podría utilizar resonancia magnética de próstata para identificar lesiones sospechosas, y luego puede haber una prueba no invasiva adicional que se podría realizar y que pudiera ayudar a decidir si solo se necesita vigilar esto o si realmente es necesario hacer una biopsia", concluyó.
Todos los médicos entrevistados en este artículo y Barentz han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
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Citar este artículo: ¿Podría una manografía remplazar una biopsia de próstata? - Medscape - 15 de agosto de 2019.
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