REVISIÓN

Tratamiento del insomnio sin intervenciones farmacológicas

Elaine K. Howley

Conflictos de interés

14 de agosto de 2019

El flagelo moderno del insomnio es causa de un gran número de víctimas y 40 millones de estadounidenses tienen problemas para conciliar el sueño, mantenerse dormidos o despiertan sintiéndose cansados.[1]

No importa qué tipo de insomnio tenga un paciente, hay formas de controlar y mejorar la situación. La mayoría de los especialistas en medicina del sueño prefiere intervenciones conductuales a soluciones farmacológicas, pero los fármacos de prescripción han sido parte del panorama de tratamiento durante más de un siglo. Desde la década de 1990 los médicos han tenido a su disposición un grupo potente de fármacos llamados sedantes-hipnóticos para tratar trastornos del sueño. Lamentablemente, muchos de estos fármacos tienen su propia serie de problemas.

Tres de estos fármacos, en particular eszopiclona, zaleplon y zolpidem han logrado adopción generalizada por médicos y pacientes por su eficacia durante el último cuarto de siglo. La Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos informa que en 2018, un total aproximado de 5,1 millones de pacientes recibió una prescripción de zolpidem; un total de 600.000 una prescripción de eszopiclona, y un total de 200.000 una prescripción de zaleplon.

Sin embargo, los efectos secundarios son un problema. Aunque estos fármacos por mucho tiempo han tenido en sus prospectos advertencias que se han reafirmado en el pasado, en abril de 2019 la FDA adoptó el paso inicial de añadir advertencias de riesgo para la salud, la nota más rigurosa que ofrece.

Aunque las intervenciones no farmacológicas por mucho tiempo han ocupado un lugar preponderante en las recomendaciones de la American Academy of Sleep Medicine, al menos un experto espera que las advertencias de riesgo fomenten que los médicos consideren alternativas a los sedantes-hipnóticos que suelen prescribir. "A menudo los hipnóticos del grupo 'Z', como zolpidem, representan un curita o una solución superficial a algo más complejo", comenta el Dr. Alex Dimitriu, un especialista en medicina del sueño en Menlo Park, California.

Un historial de efectos adversos

En el caso de estos tres fármacos para el insomnio, las nuevas advertencias de riesgo surgieron después de que la FDA había identificado en los últimos 26 años 66 casos de conductas de sueño complejas que dieron lugar a lesiones graves y muerte en personas que tomaban los fármacos, según el comunicado del organismo. De esos 66 eventos, 46 fueron no mortales y 20 mortales, y las causas de muerte fueron intoxicación por monóxido de carbono, ahogamiento, caídas, hipotermia, colisiones en vehículo motorizado mientras el paciente conducía, y suicidio evidente.

El Dr. Dimitriu indica que en su propia práctica clínica ha visto pacientes con reacciones adversas a los fármacos. "He presenciado caídas; sonambulismo; comer de noche; y, en muy raros casos, incluso conducir, que las personas no recuerdan al día siguiente". El carácter intensamente sedante de estos fármacos puede desencadenar tales conductas en determinados individuos, dando lugar "a lo que llamamos en medicina del sueño 'trastornos de despertar confuso'. Esto es casi lo mismo que sonambulismo; sin embargo, en estos casos pueden darse otras conductas complejas", explica.

Los trastornos de despertar confuso pueden ocurrir en cualquier persona, pero "normalmente se presentan cuando algo altera el sueño, lo cual puede ser un problema respiratorio a causa de apnea del sueño, ruidos o compañeros de cama estridentes, o incluso cuando ceden los efectos del alcohol después de una parranda", señala el Dr. Dimitriu.

La presentación de estos episodios es máxima en personas que toman somníferos prescritos, "pues ahora hay dos fuerzas opuestas: una es el insomnio natural por el cual se prescribe el fármaco, que compite con los efectos sedantes del somnífero. Cuando no es una clara victoria de uno u otro lado, pueden surgir los trastornos de despertar confuso o estas conductas complejas", agrega.

A pesar de las nuevas advertencias de riesgo que la FDA exige que se incluyan en los prospectos, estos efectos adversos no son nuevos. "Ya se ha establecido e incluido en el prospecto una asociación entre estos fármacos, llamados sedantes-hipnóticos, y las conductas de sueño complejas", y así ha ocurrido por algún tiempo, dice el portavoz de la FDA, Kristofer Baumgartner. Puesto que los fármacos en un principio fueron aprobados para uso por los pacientes a partir de la década de 1990, la FDA ha estado vigilando estrictamente las notificaciones de efectos adversos relacionados con su uso, y "los prospectos se han actualizado continuamente para señalar problemas de efectos adversos adicionales a medida que se van identificando".

El propósito de las advertencias de riesgo para la salud, es "resaltar a los médicos que prescriben algunas contraindicaciones o efectos adversos de los fármacos, sobre todo los que pueden producir muerte o daño grave. Existe una contraindicación cuando el riesgo de utilizar el fármaco en un paciente supera cualquier beneficio. Un efecto adverso, también llamado 'experiencia adversa por el fármaco', ocurre cuando un efecto secundario no deseado se relaciona con el fármaco, o cuando hay una falta de efecto (el fármaco no hace lo que se supone que debe hacer)", agrega Baumgartner.

Aunque estos fármacos tienen peligros potenciales, es importante señalar que los efectos adversos más graves no ocurren con mucha frecuencia, y estos fármacos pueden proporcionar alivio importante a un problema médico serio para algunos pacientes. "El organismo continúa tomando en cuenta que en determinadas personas con insomnio, los beneficios de los sedantes-hipnóticos superan los riesgos", señala Baumgartner. "Los efectos adversos importantes relacionados con sedantes-hipnóticos son raros, y con base en la evidencia disponible, la FDA considera que es apropiado mantener estos fármacos como opciones de tratamiento para los pacientes".

¿Modificarán las advertencias de riesgo la práctica de la medicina del sueño?

Aunque la introducción de advertencias más prominentes podría parecer alarmante en principio, puede no cambiar mucho la forma de ejercer de la mayoría de los especialistas en medicina del sueño, comenta la Dra. Kelly Carden, presidenta de la American Academy of Sleep Medicine y médica especialista en medicina del sueño, en Tennessee, Estados Unidos. "Los médicos especialistas en medicina del sueño ya conocen las limitaciones de los somníferos y los riesgos que conlleva su uso".

La Dra. Carden considera que la percepción de los problemas en torno a estos fármacos por parte del paciente podría mejorar a causa de las nuevas advertencias, y destaca que "puede afectar la forma en que los pacientes consideran su medicación y cabe esperar que aumente el diálogo" que tienen con sus médicos.

La Dra. Carden dice que en su práctica clínica a menudo atiende a pacientes "cuyo objetivo es suspender el uso de estos tipos de fármacos, y solo necesitan ayuda para hacerlo". No prevé que las advertencias más rigurosas modifiquen la forma en que atiende a sus pacientes. "Seguiré prescribiendo psicoterapia cognitivo-conductual para el insomnio como la intervención primaria para el insomnio crónico en adultos, reservando los fármacos hipnóticos como un tratamiento auxiliar cuando sea necesario".[2]

El Dr. Dimitriu está de acuerdo en que las nuevas advertencias no van a tener una repercusión importante en la forma en que practica, pero considera que podrían llevar a otros médicos a volverse más conservadores al prescribir estos fármacos, "lo cual puede ser una buena tendencia". Asimismo, señala que por mucho tiempo ha asesorado a sus pacientes sobre los riesgos de parasomnias o trastornos de despertar confuso que pueden desencadenar estos fármacos, y cómo mitigarlos.

"Siempre advierto a mis pacientes acerca de tales riesgos, recomiendo que se vayan a acostar poco después de tomar cualquier fármaco sedante, y que tengan mucho cuidado al conducir a la mañana siguiente. Los efectos sedantes pueden persistir, y las personas no miden bien cuánta alteración les pueden ocasionar estos fármacos", añade.

Espera que las advertencias más rigurosas ayuden a otros médicos a ver más allá del trastorno del sueño para que identifiquen (y traten) el problema fundamental, como la apnea del sueño o la nicturia.

Lo que los médicos deberían saber ahora

Para los médicos que no están especializados en medicina del sueño pero que pueden atender a pacientes que experimentan insomnio, la Dra. Carden resalta que la psicoterapia cognitivo-conductual es el tratamiento más seguro y eficaz para el insomnio crónico en adultos. "Los somníferos solo se deberían prescribir cuando sea necesario, y su uso se ha de vigilar con cuidado".

Baumgartner añade que los médicos no deberían prescribir eszopiclona, zaleplon o zolpidem a pacientes que previamente han experimentado conductas de sueño complejas después de tomar cualquiera de estos fármacos, y que siempre se les debe asesorar acerca de los peligros potenciales.[3] "Hay que decir al paciente que suspenda la administración de estos fármacos si experimenta un episodio de conducta de sueño compleja", y aunque sobra decirlo, vale la pena repetir: "Es extremadamente importante que los pacientes eviten el alcohol cuando tomen un somnífero", puntualiza la Dra. Carden.

También señala que los diversos somníferos que se comercializan están ideados para diferentes tipos de problemas de sueño, y es importante saber cuál funciona mejor para cada problema.[4] "Algunos somníferos son mejores para personas que tienen dificultades para conciliar el sueño, a lo que se conoce como 'insomnio al inicio del sueño', mientras que otros pueden ser más eficaces para personas que tienen dificultad para permanecer dormidos, lo que se llama 'insomnio de mantenimiento del sueño,'" comenta la Dra. Carden. Las guías clínicas de la American Academy of Sleep Medicine incluyen recomendaciones sobre qué fármacos prescribir para tipos específicos de insomnio, y cuáles, como benadryl y melatonina, no se recomiendan.

En todos los documentos de la guía de práctica clínica de la American Academy of Sleep Medicinela sociedad resalta una preferencia por utilizar psicoterapia cognitivo-conductual como la intervención primaria, reservando los fármacos para el insomnio crónico a pacientes que no pueden participar en psicoterapia cognitivo-conductual o que tienen síntomas resistentes a tratamiento.[5] En el contexto de la medicina del sueño, la psicoterapia cognitivo-conductual a veces se designa como psicoterapia cognitivo-conductual en el tratamiento del insomnio (CBT-i) y es el tipo de tratamiento que incluye evaluaciones del sueño y asesoría para ayudar a los pacientes a modificar la forma en que duermen, mejorar la higiene del sueño y desarrollar un patrón de sueño y vigilia más sano.[6]

Se dispone de varios programas en línea de psicoterapia cognitivo-conductual en el tratamiento del insomnio validados, que pueden ser útiles para las personas con insomnio crónico. Por ejemplo, la aplicación CBT-i Coach fue desarrollada por el Departmento de Asuntos de Veteranos del National Center for PTSD, en la Stanford School of Medicine, y el National Center for Telehealth & Technology, Department of Defense, en Estados Unidos.[7]

La psicoterapia cognitivo-conductual en el tratamiento del insomnio no es una solución rápida, sino más bien una solución a largo plazo que prácticamente no conlleva ningún efecto secundario y se ha considerado segura y eficaz.

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