CIUDAD DE MÉXICO, MEX. La resistencia a los antirretrovirales es un foco de atención en el tratamiento de las personas con virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Cada país tiene diferentes equipamientos o políticas públicas para mantener una vigilancia constante y durante la International AIDS Society (IAS) 2019 Conference on HIV Science investigadores de Brasil presentaron resultados de estudios de resistencia y elementos de sus políticas.[1]
De todos los países en Latinoamérica, Brasil es el único que ha logrado alcanzar uno de los objetivos de la estrategia 90-90-90 al lograr suprimir el virus en más de 90% de su población con virus de inmunodeficiencia humana, y está muy cerca de alcanzar los otros dos, concernientes a la cantidad de personas conocedoras de su estatus seropositivo y en tratamiento.[2,3] Alcanzar los objetivos no ha sido una tarea sencilla y ha incluido una combinación de estrategias conjuntas.
Efecto del sistema de salud unificado en VIH
Desde 1996, Brasil ha garantizado un tratamiento de VIH universal y gratuito enmarcado dentro de un sistema de salud unificado, lo que derivó en un aumento a la sobrevida de su población.[4] Además, el país puso mucho énfasis en hacer campañas de prevención combinando el uso de métodos como la distribución de condones, acciones educativas y un mayor acceso a nuevas tecnologías, tales como la profilaxis posterior a la exposición (PEP) y la profilaxis previa a la exposición (PrEP).
Sin embargo, pese a que el Ministério da Saúde considera que la epidemia de VIH ya está estable, aún quedan muchos retos pendientes para asegurar no solo la supresión, sino el diagnóstico y el tratamiento para 90% de las personas.
Al respecto, uno de los retos más grandes recae en la resistencia generada a los c. Esta resistencia ha sido asociada con una falla virológica antirretroviral de primera línea en Brasil que a su vez puede llegar a comprometer otras intervenciones como la profilaxis previa a la exposición y la profilaxis posterior a la exposición, sin embargo la resistencia puede variar de país a país dependiendo de las prácticas y fármacos que se usen.
Evaluación de las resistencias
En un intento para continuar mejorando las políticas públicas y las recomendaciones de los tratamientos, el Ministério da Saúde llevó a cabo un estudio titulado Evolution on HIV drug resistance surveillance in Brazil: a declining trend to celebrate que analizó todas las pruebas genotípicas realizadas en el sistema de salud pública de Brasil de 2008 al 2018 con el objetivo de monitorear la resistencia a los antirretrovirales y emitir recomendaciones para reducirla.
En total, recolectaron información de aproximadamente 52.658 secuencias de proteasa y transcriptasa inversa de 44.806 individuos, la mayoría hombres con una edad promedio de 41 años, y 35% de raza negra. Con ello estimaron la proporción de resistencia entre los pacientes que recibieron pruebas genotípicas. El conteo promedio de células CD4 fue de 235.
Dra. Rosana Elisa Gonçalves Gonçalves Pinho
La Dra. Rosana Elisa Gonçalves Gonçalves Pinho, representante del Ministério da Saúde, explicó que los resultados fueron favorables: "La proporción de resistencia ha disminuido continuamente a lo largo de los años para todos los fármacos".
La especialista comentó que esta tendencia a la baja en la resistencia corrobora que la mejora continua en el monitoreo es particularmente importante para minimizar la propagación de la resistencia en el país, especialmente relacionada con los nuevos fármacos y, por tanto, para contribuir al control de la epidemia del VIH.
Una de las bajas más representativas se le atribuyó a lamivudina con una disminución de hasta 40% de la resistencia de 2015 a 2018, sin embargo, desde 2017 el país cambió sus esquemas de tratamiento durante la fase inicial y pasó del uso de tenofovir, lamivudina y efavirenz a dolutegravir, cuya resistencia no fue registrada en el estudio.
El análisis e identificación de los subtipos genotípicos se realizaron mediante el usoo de dos herramientas específicas: el Stanford HIVdb Program y el HIV subtype (Rega HIV Subtyping).
Por otro lado, la resistencia también tuvo variaciones dependiendo del subtipo de VIH; el subtipo C, el más frecuente en la parte sur de Brasil y el segundo más frecuente en el resto del país también fue el segundo más resistente a los antirretrovirales, después de las formas recombinantes del virus.
Finalmente, uno de los aspectos más destacados dentro del estudio fue su identificación de las resistencias más frecuentes asociadas con mutaciones genéticas específicas. Las resistencias más prevalentes ocurrían en 27% por la mutación genética K103 con inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa inversa, 27% por la mutación M184 con inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa inversa, 11% por la mutación M46 con inhibidores de la proteasa, 9% por la mutación I54 con inhibidores de la proteasa y 8% por la mutación K65 con inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa inversa. Algo para vigilar.
La resistencia a los inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa inversa y inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa inversa fue mayor entre las personas expuestas a 3 o 4 antirretrovirales, mientras que la resistencia a los IP fue mayor entre las personas con un régimen de más de 5 fármacos.
La Dra. Gonçalves hizo hincapié en la relevancia de estos resultados ya que, al comprender el origen de las resistencias, será posible emitir recomendaciones al sistema público de salud y a los doctores en particular, sobre cuáles son los esquemas antirretrovirales más recomendables dependiendo del paciente.
Dr. Filipe de Barros Perini
En este sentido, el Dr. Filipe de Barros Perini, infectólogo del Ministério da Saúde, comentó en entrevista para Medscape en Español que parte de la estrategia implementada a nivel de salud pública incluye conteos de carga viral para todos de forma gratuita, así como una red de médicos que comparten los resultados de las pruebas a nivel público en línea para que otros médicos del área puedan hacer uso de ellos.
"La gente realmente sabe cuál es el mejor régimen antirretroviral que necesita usar, porque tiene estos resultados y tenemos muy buenas recomendaciones en nuestras guías", finalizó el especialista.
A la fecha no se han emitido recomendaciones concretas derivadas de este estudio, pero ambos especialistas se mostraron optimistas, particularmente cuando todas las tendencias del estudio fueron a la baja en la resistencia, y lanzaron la invitación a otros países para incluir el monitoreo como una estrategia tanto de prevención como de control de la enfermedad.
Los doctores Gonçalves Gonçalves Pinho y Barros Perini han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
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Citar este artículo: Del monitoreo a las recomendaciones: la experiencia de Brasil con la resistencia antirretroviral - Medscape - 19 de agosto de 2019.
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