Dolor: quinta constante que debe valorarse y registrarse

Dr. Javier Cotelo

7 de agosto de 2019

MADRID, ESP. "El dolor es la quinta constante que siempre debería incluir la historia clínica", consideró el grupo de trabajo para el Estudio del Dolor Pediátrico de la Asociación Española de Pediatría, que publicó un estudio a modo de documento de posicionamiento, sobre la recomendación de valorar y registrar el dolor de forma sistemática en todos los niños atendidos en el sistema sanitario.[1]

El Grupo Español para el Estudio del Dolor Pediátrico de la Asociación Española de Pediatría surge en el año 2017 como resultado de la preocupante falta de investigación, evaluación, manejo y tratamiento del dolor en el paciente pediátrico, lo que fue interpretado como una clara necesidad.

El grupo defiende la atención del dolor infantil de forma integral y está formado por 10 pediatras, en coordinación con otros 16 profesionales, entre los que se encuentran anestesiólogos infantiles, enfermeras pediátricas, psicólogos y trabajadores sociales, y recomienda la evidencia científica actualizada para optimizar su adecuado manejo.

El dolor en la población infantil, de la misma forma que en los adultos, se clasifica en diferentes tipos según su duración (agudo y crónico), patogenia (neuropático, nociceptivo y mixto), curso (continuo, intermitente, incidental e irruptivo), e intensidad (leve, moderado e intenso).

Sin embargo, la gran variedad en el rango de edades, desde recién nacidos a adolescentes, supone una evidente variabilidad física y cognitiva que influye directamente en la vivencia subjetiva del dolor.

Además, debe tenerse en cuenta que si un estímulo doloroso se mantiene durante las etapas críticas del desarrollo neuronal, los cambios conformacionales neuroanatómicos que se produzcan podrían ser definitivos, predisponiendo al niño a presentar un umbral disminuido al dolor para el resto de su vida, lo que se conoce como hiperalgesia crónica.

Centrando la dimensión del dolor pediátrico

La prevalencia del dolor en la población infantil resulta difícil de aproximar, y hoy en día existe una manifiesta carencia de estudios en la literatura científica que se centren en el paciente pediátrico.

Los datos estimados conocidos de acuerdo a su etiología señalan que en urgencias llega a representar, según algunos autores, de 30% a 78% de las visitas por todos los motivos.[2] Por otro lado, hasta en 78% de los niños hospitalizados se realiza al menos un procedimiento doloroso, con una media de 6 procedimientos o más por niño, y además, hasta 22% de los pacientes pediátricos no recibe ningún tipo de intervención preventiva para el dolor.[3]

Numerosos estudios han reportado que el dolor en pacientes pediátricos hospitalizados es común y a su vez está infratratado. Algunos estudios apuntan que hasta 77% de pacientes pediátricos hospitalizados sufre dolor durante su ingreso.[4]

En esa línea, el dolor posoperatorio referido por los niños tras una cirugía general o urológica ha sido expresado "de moderado a intenso" en más de 70% de los casos.

En cuanto al dolor crónico, como demuestran algunos autores, también es un problema prevalente en la infancia, llegando a reportarse que hasta 30% de la población pediátrica presenta dolor a diario.[5]

Dra. María García Onieva

La Dra. María García Onieva, Secretaria General de la Asociación Española de Pediatría, manifestó a Medscape en Español que el dolor pediátrico se evalúa "en los menores de 3 años con escalas conductuales que puntúan distintos parámetros como llanto (no llanto, inconsolable o consolable), actitud (tranquilo, intranquilo, agitado o histérico), respiración (normal rápida, taquipnea o irregular), tono postural (relajado o contraído), y observación facial (contento o dormido, serio, triste); a cada uno de los parámetros se le asigna una puntuación de 0 a 2, y el dolor se clasifica en: leve (1 - 3), moderado (4 - 6) o severo (7 - 10)".

Barreras que frenan su valoración y tratamiento

En cuanto al análisis de las barreras que impiden su adecuada valoración y tratamiento, en primer lugar destacamos la dificultad existente por la falta de unidad en el registro, por la multitud de escalas según edad y tipo de dolor, y por la ausencia de formación en manejo e interpretación de estas. En el mismo sentido se indican la falta de tiempo, las elevadas cargas de trabajo y la falta de recursos para el uso de medidas no farmacológicas.

A todo esto habría que añadir el temor que en muchas ocasiones genera entre los facultativos no iniciados la prescripción de fármacos analgésicos con uso o dosis fuera de la ficha técnica para el dolor en población pediátrica, ya que mal manejadas, pueden ocasionar notables efectos secundarios de difícil control.

La Dra. García señaló que "probablemente la falta de formación en este aspecto de los profesionales, es importante. Hay que cambiar conceptos arraigados entre los profesionales sanitarios sobre el dolor en la infancia (los niños sienten menos dolor), conocer el uso adecuado de fármacos contra el mismo y la utilización de escalas adecuadas para su valoración".

Dra. María Aparicio Rodrigo

Por otro lado, la Dra. María Aparicio Rodrigo, portavoz de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria, especialista ajena al estudio, comentó a Medscape en Español que "la asociación, consciente de este problema, desde hace cuatro años incluye en su curso anual de formación (que recibe a 800 pediatras de todo el país) seminarios sobre el tratamiento del dolor. Además, en su página de algoritmos diagnósticos recientemente ha incluido uno para el tratamiento del dolor en atención primaria".

En el documento, el grupo de estudio hace referencia a que una de las causas de no tratar el dolor es la sobrecarga asistencial; la Dra. Aparicio indicó que "esto no debería ser un motivo para el infratratamiento del dolor, si este se tiene en la consideración que merece". "Por otro lado, lo único en lo que difiero un poco en la propuesta del grupo es en medir el dolor como la quinta constante en la atención de cada menor de edad, independientemente de su motivo de consulta, enfermedad de base o escenario de atención, según refleja el documento", añadió la especialista.

La medición de dolor debería limitarse a situaciones en las que el paciente consulte por ello o por una patología en la que se sospeche que puede haberlo. Parece el procedimiento más razonable en la situación de sobrecarga asistencial en la que vivimos", agregó la pediatra.

Posicionamiento y justificación de la quinta constante

Partiendo de que el dolor es una realidad en la infancia y su buen manejo debe ser una prioridad en la atención sanitaria, el adecuado abordaje del dolor en la edad pediátrica se entiende como una obligación moral; se aconseja la inclusión de la medición del dolor como la quinta constante en la atención de todo menor que sea atendido por cualquier recurso sanitario, con independencia del motivo de la consulta.

Igualmente se considera importante el desarrollo de protocolos asistenciales sobre el registro y el tratamiento del dolor como quinta constante vital en los centros sanitarios pediátricos.

La propuesta es dar una puntuación al grado del dolor del paciente pediátrico, empleando una escala aplicable a su edad y su circunstancia clínica, que sea de uso generalizado, para poder describir en el evolutivo las características de dicho dolor en función de la intensidad, localización, cualidades y duración. Estas valoraciones deben ser registradas en el ingreso y el alta, y al menos una vez por turno en la atención hospitalaria, y en cada visita en atención primaria.

La Dra. García indicó que "diversos hospitales del país empiezan a incorporar esta evaluación en la práctica diaria y desde el Grupo del Dolor de la Asociación Española de Pediatría se propone que el dolor se caracterice en cuanto a intensidad, localización, cualidades y duración al ingreso y al alta, como mínimo, siendo deseable registrar este dato una vez al día, como constante vital, en pacientes hospitalizados. También, en atención primaria debe objetivarse la evolución del dolor a lo largo de las visitas que se realicen".

Síntoma menospreciado en el niño

La Dra. Aparicio añadió que "es un documento muy importante en este momento, en el que afortunadamente se está dando al dolor la importancia que debe tener en la atención médica, y dado que sigue siendo, con frecuencia, un síntoma menospreciado en el niño".

"La falta de sensibilidad ante el dolor en la población infantil en atención primaria probablemente se deba a que la mayoría de los profesionales que trabajamos en este ámbito no hemos tenido formación respecto al mismo durante nuestra etapa de residencia", agregó.

La pediatra también destacó que "la consideración del dolor como una constante que debe registrarse junto con la descripción del mismo (intensidad, localización, cualidades y duración), es una propuesta muy acertada. En lo que no se piensa no se trata, y tenerlo presente en estos términos ayuda a que los pediatras pensemos en el dolor y lo tratemos".

Asimismo, la Dra. García comentó que "en el momento actual la evaluación y control del dolor en pediatría forman parte de las estrategias de humanización en la asistencia y son un parámetro que se puede medir. Cada vez más, la administración, incorpora el tratamiento y evaluación del dolor como una medida de calidad en la atención sanitaria, medible con indicadores adecuados y susceptible, por tanto, de una evaluación continuada".

A su vez, Dra. Aparicio refirió que "en atención primaria solemos manejar procesos asociados a dolor agudo y al dolor relacionado con procedimientos (vacunas, extracciones, cirugía menor, curaciones).

Hasta el momento no existen estadísticas sobre prevalencia/tratamiento del dolor en atención primaria y casi todas las publicadas hacen referencia al dolor del niño en el ámbito hospitalario. Esto es un signo indirecto de su relevancia en el ámbito de la primaria, donde el dolor suele quedar relegado a un segundo plano".

Por otro lado, el documento refleja que sería recomendable que los programas informáticos de los centros incluyeran algún apartado dónde registrar las especificaciones de ese episodio de dolor, como los efectos secundarios, el tratamiento, las medidas no farmacológicas, etcétera.

Finalmente, una vez implementado el registro del dolor pediátrico como quinta constante en la historia clínica pediátrica, se propone formular indicadores para evaluar si se cumplen los estándares establecidos sobre el cumplimiento del protocolo.

La Dra. Aparicio afirmó categóricamente que "el manejo del dolor pediátrico en nuestro país sigue siendo una asignatura pendiente. En los últimos años el dolor ha sido un objetivo claro en los servicios de pediatría y urgencias hospitalarios, con grandes avances y sensibilización de los pediatras en formación. Desde hace solo unos años, el dolor se está incorporando, como objetivo, en las consultas de pediatría de atención primaria, pero aún queda mucho por avanzar".

Mayor humanización del sistema sanitario

Dra. Beatriz García Cuartero

Por su parte, la Dra. Beatriz García Cuartero, jefa del Servicio de Pediatría del Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid, especialista ajena al estudio, comentó a Medscape en Español, respecto al dolor como la quinta constante: "Lo consideramos imprescindible, ya que como señala la Organización Mundial de la Salud, el alivio del dolor es un derecho y parte de la calidad asistencial necesario, en la línea de una mayor humanización del sistema sanitario. Esto obliga a un registro diario a través de una escala estándar, al igual que otras constantes vitales. Este registro ya se lleva a cabo en muchos centros, incluido nuestro servicio".

La Dra. García Cuartero coincidió en cuanto al manejo del dolor pediátrico, que "es necesario concienciar aún más a los profesionales sanitarios en todos los niveles asistenciales de su importancia y aplicación, y la mejor manera de llevarlo a cabo es por supuesto fomentando la formación".

Todos los autores del estudio han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. Las doctoras García Onieva, Aparicio Rodrigo y García Cuartero han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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