Múltiples oportunidades de intervención ante el deterioro del neurodesarrollo en el prematuro

Nelly Toche

1 de agosto de 2019

La lesión de la sustancia blanca cerebral es la forma más común de lesión en el cerebro prematuro y se asocia con un alto riesgo de deterioro del neurodesarrollo; de acuerdo con los datos, de 5% a 10% podrían tener un desenlace de parálisis cerebral; este ha disminuido, pero de 50% a 60% representa retrasos cognitivos, deficiencia de atención y trastornos del comportamiento.[1]

Dra. Laura H. Rubinos

Todavía no hemos podido controlar los daños a esta parte del cerebro, explicó la Dra. Laura H. Rubinos del UT Southwestern Medical Center, en Dallas, Estados Unidos. Sin embargo, "sabemos que en los humanos el volumen de la corteza frontal es más grande, también conocemos su plasticidad; esto significa una oportunidad para desarrollar diversas intervenciones, ya que esta parte del cerebro puede ser influenciada por el ambiente".

Durante la conferencia Estrategias para mejorar el neurodesarrollo del niño prematuro, en el 37° Congreso Nacional de Pediatría, la especialista aseguró que la discapacidad neurocognitiva en el prematuro está íntimamente ligada a las interacciones durante su estancia en terapia intensiva, pero para lograr un mejor neurodesarrollo, las fases del cuidado neonatal giran en torno a cuatro ejes fundamentales: control prenatal, hora dorada, terapia intensiva y seguimiento.[2]

Manejo prenatal

"Sabemos que ‘mamás sanas son bebés sanos’", bajo la premisa marcada por la especialista, quien aseguró que se debe colaborar con los colegas obstetras e identificar a las madres con alto riesgo y, de ser posible, trasladarlas a cuidados especializados.

Hizo hincapié en evitar los partos por cesárea electivos: "Esto ya no se debería estar haciendo, sabemos que no es lo mejor para el neonato, mucho menos antes de las 38 semanas de gestación".

Compartió que cuando no es posible prevenir la llegada prematura, al recurrir a los esteroides prenatales, estos se deben administrar hasta las 34 semanas de gestación, idealmente 48 horas antes del parto y se pueden usar betametasonas (12 mg/24 horas, 2 dosis) o dexametasona (6 mg/12 horas, 4 dosis). Agregó que solamente se usaría una serie adicional en caso de rescate, "no más, porque aumenta el riesgo de una parálisis cerebral".

En cuanto a los sulfatos de magnesio, su uso también es recomendado hasta las 32 semanas de gestación para la prevención de parálisis cerebral; aquí la dosis es variable y depende de cada grupo. La administración de antibióticos tempranos está condicionada a cada caso, especialmente si hay factores de riesgo de infección.

La especialista también se refirió al pinzamiento tardío de cordón umbilical, que no es un abordaje nuevo, pero ahora se hace con más frecuencia y es parte de las recomendaciones oficiales en el Programa de Reanimación Neonatal y de la American Academy of Pediatrics. Esto para pacientes que no necesitan reanimación y también se deben excluir cuando hay desprendimiento de placenta, vasa previa, placenta previa e interrupción de circulación placentaria.

"La recomendación es de 30 a 60 segundos... es necesario mantener al bebé al nivel o debajo de la placenta y es más efectivo cuando el neonato ha comenzado la respiración; después se debe seguir estimulando". La Dra. Rubinos recalcó la importancia de vigilar los niveles de bilirrubina, ya que puede causar elevación, y recordó que el beneficio se observa en la reducción de transfusión de sangre, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrosante y anemia.

La hora dorada

"Esta determina si el neonato prematuro vive o muere", así de importante, señaló la especialista, porque "aquí es donde se lleva el control de ventilación, temperatura y líquidos, y todo esto debe suceder en la primera hora de vida".

Asimismo, destacó que la reanimación en este punto se realiza de acuerdo al Programa de Reanimación Neonatal y con un equipo capacitado para reanimación, con las siguientes características: que sepa usar la pieza T para la ventilación (se puede controlar mucho mejor que la mascarilla, la cual está supeditada a la presión con la mano). Es fundamental el uso temprano de presión positiva continua en las vías respiratorias, porque se requiere mantener la capacidad funcional para tratar de evitar la intubación; usar el oxígeno mínimo, para reducir la toxicidad (21% a 30%); evitar la hipotermia, "incluso en Estados Unidos se usan bolsas ziploc que se consiguen en el supermercado, así como gorritos, lo cual es muy importante, porque cada grado de temperatura a menos de 36,5 °C aumenta el riesgo de muerte casi 30%"; por último, evitar hipoglucemia con la administración de líquidos tempranos y prevención de sepsis usando incluso antibióticos si es indicado.

Llegando a terapia intensiva

La Dra. Rubinos señaló que el enfoque debe comenzar con la prevención de hemorragia intraventricular; para ello compartió el protocolo IVH Bundle que se desarrolló con el equipo de Dallas, donde el cuidado para los pacientes que nacen antes de las 32 semanas o por debajo de los 1.500 g es estandarizado.

El protocolo incluye mantener la posición neutral de la cabeza por 72 horas (una toalla alrededor de la cabeza para que no esté volteando), elevación de la cabeza de la cama en un ángulo de 20 a 30 grados; se mantiene la termorregulación con humedad y se cuida que las infusiones de cualquier fármaco o fluido no excedan más de 1 ml/min. Además, se busca la reducción de luz y ruido excesivos, no succionar el tubo endotraqueal, mantenimiento de presión arterial y evitar cambios repentinos de la presión parcial de dióxido de carbono.

Para calcular el riesgo de hemorragia grave, la doctora sugirió utilizar la herramienta para calcular el riesgo de hemorragia de la Neonatal Quality Improvement Collaborative of Massachusetts, utilizada para saber a quién dar indometacina, pues aunque se sabe que reduce el riesgo de hemorragia intraventricular, no es así con la discapacidad del desarrollo neurocognitivo a los 18 meses de edad, por lo que se usa selectivamente.

La especialista puntualizó que la cafeína se usa de rutina en todos los pacientes de menos de 1.250 g, o menos de 32 semanas de gestación, "aquí hemos visto que en los pacientes que la recibieron hasta los 11 años de edad hay beneficio en cuanto a discapacidad motora"; también se habla de agentes de estimulación de eritropoyesis, epoetina o darbepoietina, como probables respuestas, sin embargo, siguen en estudio para demostrar sus efectos en el desarrollo neuronal.

En cuanto a fármacos con efectos tóxicos, la especialista señaló algunos de los más destacados: dexametasona, por sus efectos en la reducción del crecimiento de la materia gris, volumen total del cerebro y aumento de riesgo de parálisis cerebral; gentamicina y furosemida, por deficiencia audiológica; midazolam, propofol, ketamina, pentobarbital, vecuronio, por riesgo de parálisis cerebral, neuroapoptosis e hipotensión; y fenobarbital, por depresión de función cognitiva y convulsiones.

Sobre evitar la hipoglucemia, aunque es controversial y no se sabe exactamente su definición, se conoce que por periodos prolongados puede causar daños permanentes negativos para el desarrollo del cerebro cognitivo, desarrollo visual, auditivo, y hasta epilepsia.

Por ello, la recomendación, de acuerdo con el protocolo basado en varios estudios consiste en:

  • Verificar niveles de glucosa cada hora hasta estar estable, después cada tres horas.

  • Administrar líquidos de manera temprana (hora dorada): glucosa 4 a 6 mg/kg/min.

  • Mantener glucemia > 47 mg/dl (2,6mmol/l) durante las primeras 24 horas y > 60 mg/dl (3,3 mmol/l) después de 24 horas. La hiperglucemia generalmente es mejor tolerada.

Intervenciones ambientales

"En este segmento se tiene que mantener un balance entre reducir dolor, ruido, luz y manipulación excesiva, contra aumentar interacciones maternas y estímulos positivos".

Con respecto al dolor "no hablamos mucho... especialmente en cuanto a prematuros, porque ellos no se pueden expresar de la misma forma que los recién nacidos a término; se nos olvida que los exponemos a muchos procedimientos que causan dolor y esto tiene efectos negativos hacia el desarrollo cerebral, por la excitación excesiva". En adultos el dolor está asociado a hipersensibilidad, ansiedad y trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Por ello, lo que se puede hacer es promover acciones, como el "cuidado canguro", reconocer que el dolor existe y a veces dar sacarosa y en casos extremos usar opioides, anestesia tópica, paracetamol o acetaminofén.

Sobre el estímulo táctil excesivo "se sabe que la cantidad de médicos que pasan por el pequeño paciente genera un estímulo negativo", por ello, en la práctica se han establecido horas específicas para entrar a la incubadora todos al mismo tiempo a hacer su evaluación, en lugar de hacerlo por separado, "le llamamos touch time, cuatro veces al día están destinadas a esta práctica".

Otras recomendaciones consisten en hablar y confortar al bebé antes de cualquier procedimiento, manejo cuidadoso, evitar cambios repentinos de posición, masaje infantil y, nuevamente, cuidado canguro.

El ruido también es causa de daño; un bebé dentro de la madre está protegido por líquidos para las frecuencias altas y lo mantiene en un estado donde solo escucha frecuencias bajas, como el latido del corazón materno, que está por debajo de 500 Hz. Cuando nace y se expone al ambiente, lo más frecuente son alarmas, ventiladores, gente, y todo eso llega a frecuencias de hasta 7.000 Hz. La American Academy of Pediatrics recomienda ruido ambiental de < 45 decibeles. Pruebas del equipo de la especialista refieren que "dentro de la incubadora el sonido llega hasta 80 decibeles". Las intervenciones incluyen: tapones de oídos de algodón, horario establecido de silencio, medir niveles de sonido (son una opción las aplicaciones gratuitas en celulares) y tratar de mantener cuartos separados de pasillos.

La reducción de luz resulta en mejores ciclos del sueño y menos estrés en prematuros; las recomendaciones son cubrir incubadoras o tapar los ojos, evitar luz directa (usar linternas) y luz natural.

Analizando el lado contrario, la falta de estímulo neurosensorial en la separación de la madre con el recién nacido habla no solo de una separación física, sino también emocional, y tiene impacto en el desarrollo del niño. "Sabemos que contribuye y está asociado a trastornos del comportamiento, psiquiátricos, depresión y autismo". Por ello se ha promovido aumentar la interacción lingüística entre padres y bebés, "la voz de la madre (hablando y cantando) hacia su bebé prematuro por solo 10 minutos al día por seis días se asocia con menos hipoxemia, bradicardia, y apnea", añadió.

La especialista concluyó que también es importante reconocer la depresión materna, pues 15% de todas las madres presenta este diagnóstico, pero es más alto en aquellas con bebés prematuros, por lo que el seguimiento en los casos una vez que abandonan el hospital, es fundamental.[3]

¿Se aplican las estrategias en México?

"La tecnología en el área médica está muy limitada en México", aseguró la Dra. Elizabeth Reyes, pediatra neonatóloga adscrita al Hospital de Gineco Pediatría del Instituto Mexicano del Seguro Social, "pero vamos paso a paso". Dijo que incluso a nivel administrativo no reciben apoyo para usar opciones creadas como las bolsas ziploc que mencionaba la especialista, "aunque económicas, muchas veces no las tenemos".

"En el Instituto Mexicano del Seguro Social, como en muchas otras instituciones, el manejo en tercer nivel es bueno", comentó la especialista a Medscape en Español, "pero no se cuenta con la tecnología, por ejemplo, para medir los decibeles y limitar el ruido". Incluso aseguró que lamentablemente el mismo personal incrementa los decibeles y, por tanto, no duda de las repercusiones. "Aunque se procuran ciertas medidas, eso no pasa en todas las unidades".

Sobre el uso de fármacos, por ejemplo, hasta hace poco no había cafeína, "y lo ideal es iniciar en los bebés para un mejor neurodesarrollo y evitar que requieran ventilación mecánica", añadió. Esto solo se cuenta en las unidades privadas, en el sistema público se tienen las alternativas que son aminofilina (con algunos efectos secundarios) o teofilina, pero esta se agota constantemente.

En el uso de esteroides, dijo que está presente en los institutos, "nos va bien respecto a su uso y afortunadamente esa escuela se está propagando. Hasta hace unos nueve años, dificultad respiratoria era igual a ventilación mecánica y esto no es necesario en todos los casos".

Concluyó que este fue un buen recordatorio para insistir en que debemos tener más cuidado con el manejo de los pacientes prematuros.

Las doctoras Rubinos y Reyes han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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