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Tres artículos recientes sobre cardiopatía isquémica

Dr. Juan Pablo Costabel

Conflictos de interés

1 de agosto de 2019

COLABORACIÓN EDITORIAL

Medscape &

En este contenido

Dr. Juan Pablo Costabel

Como parte de los contenidos de la alianza editorial Medscape en Español-Sociedad Argentina de Cardiología el Dr. Juan Pablo Costabel presenta el análisis de 3 trabajos recientemente publicados en el área de la cardiopatía isquémica. El primero tiene que ver con la forma de hacer diagnóstico del estado coronario, volviendo a la discusión de tomografía frente a cinecoronariografía. El segundo evalúa el tratamiento con estatinas de alta intensidad en pacientes mayores de 75 años, habitualmente una población a la que tratamos con precaución. El tercero, el beneficio de guiar la cirugía de revascularización coronaria mediante reserva fraccional de flujo.
 
El Dr. Costabel es jefe de la Unidad Coronaria y coordinador de Docencia e Investigación en el Instituto Cardiovascular de Buenos Aires y miembro del comité científico de la alianza editorial.

Tomografía coronaria frente a cinecoronariografía en pacientes con dolor torácico

Gran proporción de pacientes que presentan signos o síntomas de enfermedad coronaria habitualmente es sometida a cinecoronariografía. De ellos, un porcentaje importante no presenta lesiones angiográficamente significativas, y a ello debemos sumar el riesgo que puede implicar el estudio invasivo. Por otra parte, la tomografía multicorte coronaria es un método no invasivo con alto valor predictivo negativo que ha ganado popularidad en los últimos años.

La pregunta que se hicieron los investigadores de este estudio fue sobre la seguridad de la utilización de la tomografía multicorte coronaria como primer método de estudio de pacientes con sospecha de enfermedad coronaria.

Se evaluaron la seguridad y el rendimiento diagnóstico de una estrategia de derivación selectiva a cinecoronariografía según el resultado de la tomografía multicorte coronaria, en comparación con una estrategia de derivación directa a cinecoronariografía. El estudio se denominó CONSERVE.

En un ensayo clínico multicéntrico y abierto, se asignó aleatoriamente a los pacientes en relación 1:1 a una estrategia invasiva inicial con cinecoronariografía frente a una guiada por el resultado de la tomografía multicorte coronaria.

La muestra inicial calculada fue de 1.463 pacientes asumiendo una pérdida de 10% y una tasa de eventos de 5,2%. El estudio tuvo un diseño de no inferioridad con un margen de 33% para el punto final compuesto (muerte total, infarto de miocardio, angina inestable, accidente cerebrovascular, revascularización coronaria urgente y/o emergente u hospitalización cardiovascular) en una mediana de seguimiento de 1 año.

Los pacientes randomizados debían tener signos y/o síntomas de enfermedad coronaria y carecer de eventos coronarios previos. Luego del estudio inicial de tomografía multicorte coronaria o cinecoronariografía, la interpretación de los resultados y la conducta tomada con ellos quedaba a criterio del médico tratante.

Fueron asignados a la rama tomografía multicorte coronaria 823 pacientes y 808 a cinecoronariografía directa. Se obtuvo información del seguimiento para 90,3% de los pacientes. De los 823 asignados a tomografía multicorte coronaria 784 cumplieron con la indicación, frente a 719 de los asignados a cinecoronariografía directa.

La edad media de la población fue de 60 ± 12 años; 46% del género femenino; 58% con hipertensión; 34% con dislipidemia; 28% con diabetes; 30% fumadores; 31% tenía angina “típica”, y 40% “atípica”.

La tasa de eventos fue similar entre los grupos (4,6% en ambos grupos. HR: 0,99; IC 95%: 0,66 - 1,47), lo que cumplió con el margen de no inferioridad de 1,33 (p = 0,026).

Solo 23% de la rama tomografía multicorte coronaria pasó a cinecoronariografía. La revascularización coronaria se produjo con menos frecuencia en el grupo tomografía multicorte coronaria, en comparación con la derivación directa a cinecoronariografía (13% frente a 18%; p < 0,001).

La cantidad de pacientes que requirió una prueba funcional posterior fue mayor en el grupo tomografía multicorte coronaria (14% frente a 11%; p = 0,04). No se reportaron diferencias en la tasa de pacientes libres de angina en el seguimiento (60% en tomografía multicorte coronaria frente a 62% en cinecoronariografía).

Lo más importante

Los autores concluyen que en pacientes estables con sospecha de enfermedad coronaria candidatos a cinecoronariografía, la estrategia de tomografía multicorte coronaria parece una opción aceptable, con tasas comparables de eventos cardiovasculares adversos mayores a 1 año. La estrategia tomografía multicorte coronaria, en este grupo de pacientes, redujo 77% la necesidad de cinecoronariografía, con una menor tasa de angioplastia final.

Algunos aspectos del estudio son llamativos. La tasa de angioplastia fue baja en ambos grupos (11% en tomografía multicorte coronaria frente a 15% en cinecoronariografía). En la rama tomografía multicorte coronaria hubo 219 pacientes con lesiones informadas como significativas; sin embargo, por alguna razón solo se estudiaron con cinecoronariografía 52%.

Solo 29% tenía una prueba funcional antes de ingresar al estudio. Estos hallazgos hacen pensar que se trató de una población con baja tasa de enfermedad obstructiva, que quizá lo que realmente necesitaba era una prueba funcional. Utilizar una población con bajo riesgo de obstrucciones podría favorecer el resultado de la rama tomografía multicorte coronaria.

REFERENCIA
  • Chang HJ, Lin FY, Gebow D, An HY, y cols. Selective Referral Using CCTA Versus Direct Referral for Individuals Referred to Invasive Coronary Angiography for Suspected CAD. A Randomized, Controlled, Open-Label Trial. JACC: Cardiovascular Imaging. Jul 2019;12(7 Pt 2):1303-1312. doi: 10.1016/j.jcmg.2018.09.018. PMID: 30553687. Fuente

Comentario

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