Ablación en fibrilación auricular
El consenso establece que en los pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida y fibrilación auricular que continúen sintomáticos pese al tratamiento óptimo tanto farmacológico como con dispositivos, siguiendo las recomendaciones de las guías, puede ser considerada la ablación de las venas pulmonares. Es menos probable el éxito en fibrilación auricular de largo plazo y en pacientes con aurículas muy dilatadas.
Si en estas condiciones fracasa la ablación de las venas pulmonares puede considerarse la ablación del nodo auriculoventricular, preferiblemente con el implante de un resincronizador. Sin embargo, aún no pierde vigencia el viejo debate sobre control de frecuencia o control de ritmo. Todos deben continuar con tratamiento anticoagulante, ya que el riesgo de recurrencia es elevado.
La ablación es preferible a amiodarona para el control de ritmo; sin embargo, no es infrecuente que los pacientes que reciben ablación continúen con amiodarona, sumando riesgos. En pacientes con control de frecuencia, la misma no debe estar muy baja y probablemente el mayor beneficio se observe con frecuencias cercanas a 80 latidos por minuto. Las drogas de elección para lograr el objetivo son los beta-bloqueantes en dosis moderadas.
Pacientes con insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular fueron evaluados en el estudio CASTLE-AF, que comparó tratamiento farmacológico (control de frecuencia o control de ritmo) frente a ablación de las venas pulmonares en pacientes con fracción de eyección ≤ 35% que tuvieran implantado un cardiodesfibrilador o un resincronizador (para prevenir la bradicardia después de ablación).[15]
Solo 317 pacientes sobre un total de 3.103 evaluados fueron asignados aleatoriamente y recibieron la terapia asignada. Hubo 25% de fibrilación auricular residual en el grupo ablación.
No hubo grupo ciego al tratamiento, y 33 pacientes fueron perdidos en el seguimiento. Teniendo en cuenta estos problemas metodológicos en la interpretación de los resultados, el estudio mostró una reducción del punto final primario (mortalidad total y hospitalización por insuficiencia cardiaca descompensada) en el grupo ablación (28% frente a 45%; HR: 0,62; IC 95%: 0,43 - 0,87). Se beneficiaron más los pacientes con insuficiencia cardiaca menos avanzada (FE > 25%; clase funcional II, y < 65 años).
El estudio CABANA, que también comparó ablación frente a tratamiento farmacológico en fibrilación auricular, incluyó 2.204 pacientes, de los cuales 337 tenían insuficiencia cardiaca al ingreso.[16] El resultado del estudio, tomando en cuenta a toda la población, fue neutro en el análisis por intención de tratar, pero un análisis por protocolo sugirió mejora clínica neta con disminución de la mortalidad en el grupo intervenido.
Pese a que los datos sugieren alguna superioridad de la ablación, la información aún no es concluyente y se requieren nuevos estudios.
© 2019 WebMD, LLC
Citar este artículo: Consenso europeo de expertos con importantes definiciones sobre insuficiencia cardiaca - Medscape - 30 de jul de 2019.
Comentario