COMENTARIO

Consenso europeo de expertos con importantes definiciones sobre insuficiencia cardiaca

Dr. Guillermo Liniado; Dr. Jorge Thierer

Conflictos de interés

30 de julio de 2019

COLABORACIÓN EDITORIAL

Medscape &

En este contenido

Sacubitril valsartán

La guía de 2016 recomendaba que en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida adecuadamente tratados con antagonistas neurohormonales que permanecieran sintomáticos, se remplazaran los inhibidores de la enzima convertidora o los antagonistas de angiotensina II por sacubitril valsartán, ya que en el estudio PARADIGM dicha droga había demostrado disminuir la incidencia de mortalidad cardiovascular, hospitalización por insuficiencia cardiaca y mortalidad total en estos pacientes.[7]

El consenso de 2019 agrega que el empleo de sacubitril valsartán, más que el de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o un receptor de angiotensina II, podría ser considerado en un paciente con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida hospitalizado por insuficiencia cardiaca.

La razón para esta recomendación radica en el resultado de los estudios TRANSITION y PIONEER HF. El estudio TRANSITION incluyó aproximadamente 1.000 pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida, hospitalizados por un cuadro de insuficiencia cardiaca aguda.[8] Veinticuatro por ciento de los pacientes no estaba medicado con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o receptores de angiotensina II. Tras su estabilización, los pacientes fueron adjudicados en forma aleatoria a iniciar tratamiento con sacubitril valsartán antes del alta o luego de ella. El objetivo en todos los casos fue llegar a 200 mg cada 12 horas.

A las 10 semanas de tratamiento, 45% de los pacientes que iniciaron el tratamiento en la hospitalización, y 50,4% de quienes lo hicieron después del alta (p = 0,09) alcanzaron dicho punto final. No hubo diferencias en la incidencia de eventos clínicos significativos. El estudio TRANSITION demostró entonces la factibilidad de iniciar el tratamiento en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida, hospitalizados por un cuadro de insuficiencia aguda tras su estabilización clínica, con un perfil de seguridad similar al del inicio en pacientes ambulatorios.

En el estudio PIONEER HF, pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida hospitalizados por insuficiencia cardiaca aguda descompensada fueron adjudicados en forma aleatoria a sacubitril valsartán, o enalapril.[9] El punto final primario de eficacia fue el cambio proporcional en la media de propéptido natriurético cerebral N-terminal.

La seguridad se evaluó tomando en cuenta la incidencia de eventos adversos: disfunción renal, hipercalemia, hipotensión sintomática y angioedema; 52,1% del total no estaba medicado con inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o receptor de angiotensina II al momento de la hospitalización.

Al final del seguimiento, 55,2% de la rama sacubitril valsartán, y 60,8% de la rama enalapril, recibían la dosis objetivo. El descenso del propéptido natriurético cerebral N-terminal fue mayor de manera estadísticamente significativa con sacubitril valsartán. No hubo exceso significativo de eventos adversos en la comparación entre ambas drogas. Se evidenció menos incidencia de rehospitalización por insuficiencia cardiaca con sacubitril valsartán, sin diferencia en la mortalidad.

Como una proporción importante de los pacientes en ambos estudios no estaba medicada con inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina-receptor de angiotensina II en forma basal e iniciaron directamente tratamiento con sacubitril valsartán, el consenso plantea que en el contexto de una hospitalización se puede iniciar tratamiento directamente con sacubitril valsartán sin pasar previamente por inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

De igual modo, considera que no es necesario administrar péptidos natriuréticos para instaurar el tratamiento. En cambio, defiende la necesidad de indicar péptidos para decidir el cambio de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o receptores de angiotensina II por sacubitril valsartán en el caso de pacientes ambulatorios, como sucedió en el estudio PARADIGM.

Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección en el rango medio

La guía del año 2016 planteó una nueva entidad: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección en el rango medio, aquella con valores de fracción de eyección entre 40% y 49%. Esta definición ha generado controversia entre quienes la aceptan como una forma específica de insuficiencia cardiaca y los que, por el contrario, consideran que se trata solamente de una forma transicional entre las dos claramente definidas insuficiencias cardiacas con fracción de eyección reducida (< 40%) y preservada (> 50%).

El consenso de 2019 reconoce que hasta el momento no se han realizado estudios aleatorizados específicamente en este contexto, por lo que recurre a información previamente disponible para formular algunas recomendaciones, en muchos casos, análisis post hoc. Así establece que los beta-bloqueantes pueden ser considerados en pacientes en ritmo sinusal e insuficiencia cardiaca con fracción de eyección en el rango medio, a partir de los datos de un metanálisis de datos individuales de 11 grandes estudios, en el que en 575 pacientes en esta condición, los beta-bloqueantes se asociaron a reducción de mortalidad total y cardiovascular.[10]

Datos sobre el empleo de candesartán surgen del programa CHARM: en un subgrupo de 1.322 pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección en el rango medio se demostró reducción de la incidencia de hospitalización por insuficiencia cardiaca.[11] De allí que el consenso considere que candesartán puede ser incluido en el tratamiento de pacientes similares.

Algo parecido sucede con espironolactona a partir del análisis específico de los pacientes con fracción de eyección entre 45% y 49% del estudio TOPCAT.[12] Pese al resultado negativo del estudio a nivel global, ese segmento en particular se benefició con espironolactona al disminuir un punto final combinado de muerte y hospitalización por insuficiencia cardiaca.

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