Adultos de edad media sanos con virus de inmunodeficiencia humana, un reto que va más allá del uso de terapias antirretrovirales

CIUDAD DE MÉXICO, MEX. En Latinoamérica, en los últimos 15 años el porcentaje de pacientes mayores de 50 años con virus de inmunodeficiencia humana incrementó de 8% a 24%, situación preocupante, ya que a medida que estos pacientes envejecen se vuelven más propensos a padecer comorbilidades, y su tratamiento se convierte en un reto para la comunidad médica.^[1]

Lo anterior quedó de manifiesto en la International AIDS Society (IAS) 2019 Conference on HIV Science, que se llevó a cabo del 21 al 24 de julio de 2019 en la Ciudad de México, México.

Asimismo, se dijo que la mayor parte de este incremento puede explicarse por la proporción cada vez mayor de personas que comenzaron a tratarse antes de los 50 años y envejecieron bajo un cuidado óptimo.^[2]

La Dra. Judith Aberg, del Mount Sinai Hospital, en Nueva York, Estados Unidos, comentó que en México hay aproximadamente 220.000 personas viviendo con virus de inmunodeficiencia humana, de las cuales solo 60% tiene acceso a terapias antirretrovirales y aproximadamente 90% ya está suprimido.

"Esas cifras continúan aumentando y realmente creo que se debe felicitar al país por el excelente trabajo que han realizado", añadió.

México ocupa el tercer lugar en prevalencia de virus de inmunodeficiencia humana en la región de las Américas, después de Estados Unidos y Brasil, y aproximadamente 10% de los nuevos diagnósticos se realiza en personas mayores de 50 años.

La esperanza de vida de las personas con virus de inmunodeficiencia humana ha aumentado con los años, al grado en que ya es prácticamente similar a la de quienes no padecen la enfermedad, sin embargo, esta historia tiene su lado dramático.

Las necesidades de atención para las personas que viven con virus de inmunodeficiencia humana aumentan con los años, debido a las múltiples comorbilidades y el alto riesgo de discapacidad asociado con el envejecimiento.^[3]

"La atención médica del virus de inmunodeficiencia humana ya no se trata exclusivamente de este. Las personas con la enfermedad, en particular la población con 50 años o más, requieren servicios de atención médica integrales que tradicionalmente no se brindan en los servicios especializados", comentó el Dr. Pablo Francisco Belaunzarán Zamudio, del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, en la Ciudad de México, México.

Así, el Informe de la Brecha de la Organización de las Naciones Unidas que se publicó en 2014 señaló 3 desafíos principales a los que se enfrentan estos pacientes en su tratamiento.^[4] Ante todo, la comunicación y los servicios de salud no están orientados a personas de 50 años o más que viven con el virus de inmunodeficiencia humana.

En segundo lugar, es menos probable que los médicos reciban capacitación sobre las necesidades específicas de las personas mayores de 50 años que viven con virus de inmunodeficiencia humana, y finalmente, es probable que la población de edad avanzada sea diagnosticada tarde en el curso de la infección y a menudo, después de que la salud se haya deteriorado considerablemente.

Sin embargo, resulta complicado encontrar estrategias integrales para asegurar una atención médica de calidad a las personas viviendo con el virus en la vejez cuando, por un lado, la mayoría de los datos de vigilancia del virus de inmunodeficiencia humana no incluye a personas mayores de 50 años, y por el otro, las herramientas de evaluación de riesgos no han logrado encontrar una forma exacta para evaluar el efecto del virus de inmunodeficiencia humana en sí mismo hacia las comorbilidades, así como los efectos que tienen las terapias antirretrovirales.

Las comorbilidades más comunes para las personas que viven con virus de inmunodeficiencia humana incluyen infarto de miocardio, infarto cerebral, trastornos renales, osteoporosis, dislipidemia, cáncer y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y dado que estas enfermedades requieren mayor atención en las personas con la enfermedad, el Dr. Andrew Carr, del St.Vincent's Hospital Sydney, en Sydney, Australia, presentó algunos consejos basados en ensayos clínicos recientes para tratar comorbilidades específicas.^[5]

En el caso de la enfermedad cardiovascular se ha encontrado que el uso del fármaco abacavir aumenta el riesgo de padecer un infarto cardiaco, y no solo para los adultos de 50 años o mayores con virus de inmunodeficiencia humana, sino para cualquier adulto seronegativo con un promedio de 38 años de edad.^[6] Una alternativa a esto podría ser el uso de tenofovir alafenamida con emtricitabina, que parece promover una normalización parcial de la función plaquetaria al interrumpir el tratamiento con abacavir.^[7]

La obesidad es otra comorbilidad importante, con o sin virus de inmunodeficiencia humana. En 2016, 1.900 millones de adultos (39% de la población mundial) tenían sobrepeso, y 650 millones (13%) tenían obesidad. Padecer obesidad aumenta el riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares, diabetes, artritis y cáncer.

Al respecto, existe evidencia de que el uso de dolutegravir causa aumento de peso en hombres y mujeres.^[8,9] Últimamente los ensayos clínicos se han enfocado en comparar los efectos de dolutegravir con efavirenz, tenofovir alafenamida y fumarato de disoproxilo de tenofovir.

El Dr. Carr sostiene que "muchos pacientes casi no ganan peso en el proceso. Es importante que supervisemos el mecanismo y los factores de riesgo que llevan al aumento de peso".

Con la enfermedad renal crónica, el consejo general es impedir que el paciente se acerque a una tasa de filtración glomerular de 60 o menor, pues esto aumenta el riesgo de muerte. Los datos actuales muestran que un cambio de tenofivir a alafenamida tiene una mejora en la tasa de filtración glomerular.^[10]

El uso de terapias antirretrovirales también puede conducir a una baja densidad ósea y fracturas. Las personas que viven con el virus de inmunodeficiencia humana experimentan más fracturas, y existe una asociación significativa de fracturas con el uso de tenofivir.^[11]

Para controlar la pérdida de densidad ósea, la herramienta de evaluación de riesgos de fractura puede ser útil. Esta herramienta no solo toma en cuenta la densidad ósea, sino que analiza los demás factores clínicos que contribuyen al riesgo de fractura (edad, género, bajo índice de masa corporal, fracturas previas, uso de corticoides corticales y factores secundarios, como hipertiroidismo o hipogonadismo y consumo de alcohol).

Pasando al cáncer, el virus de hepatitis B, el virus de hepatitis C y el linfoma no Hodgkin son las causas más comúnmente asociadas con el cáncer de personas con virus de inmunodeficiencia humana, sin embargo, el Dr. Carr advirtió que para prevenir realmente el cáncer en estos pacientes es fundamental mirar mucho más allá de los cánceres inducidos por virus convencionales.

Lo mismo ocurre con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En 2015, 251 millones de personas en el mundo la tenían, y se concentró principalmente en países de mediano y bajo ingreso (90% en total) con un total de 3 millones de muertes al año, pero la gran mayoría de los casos ocurrió por fumar, por exposición a altos grados de contaminación del aire o aspiración de polvo y humos ocupacionales.

"En el virus de inmunodeficiencia humana, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica se ve más agravada por el tabaquismo, el aumento de infecciones bacterianas en el pecho y la neumonía por Pneumocystis jiroveci, que por el virus de inmunodeficiencia humana", continuó el Dr. Carr.

Aún hay mucho por investigar en el terreno de las comorbilidades en personas con virus de inmunodeficiencia humana, y aunque las terapias antirretrovirales, el virus de inmunodeficiencia humana por sí mismo y el exceso de fármacos pueden tener efectos contraproducentes en la salud de los pacientes, estos factores no son los únicos que los médicos deberían tener en cuenta en el tratamiento.

El estilo de vida es de igual de importante. "Son complicaciones que se van presentando a medida en que cualquier persona va envejeciendo. Se ha observado que las personas con virus de inmunodeficiencia humana tienden a presentar estas complicaciones 5, 10 o 15 años antes, y mucho tiene que ver con que fuman más, toman más, usan más drogas; en general tienden a pertenecer a grupos socioeconómicos más bajos. Todo esto favorece el desarrollo de dichas complicaciones", comentó a Medscape en Español el Dr. Belaunzarán.

Por otro lado, el especialista señaló que el principal problema del virus de inmunodeficiencia humana en México es que no hacemos el suficiente diagnóstico, y esto en gran medida es provocado por la discriminación de la comunidad médica con los pacientes.

"Los médicos seguimos discriminando a las personas que tienen virus de inmunodeficiencia humana o a las personas en riesgo, como hombres que tienen sexo con hombres, trabajadoras sexuales y mujeres transgénero. Eso hace que no busquen atención médica", comentó el Dr. Belaunzarán.

Finalmente, el Dr. Carr se pronunció a favor de una práctica médica complementaria. "La mayoría de las muertes por comorbilidades en adultos con virus de inmunodeficiencia humana controlado tendrá poco que ver con las terapias antirretrovirales y mucho más con factores de estilo de vida tradicionales. Si cambiamos la terapia antirretroviral sin abordar estos factores de riesgo adicionales, probablemente estamos practicando una medicina muy deficiente".

El Dr. Pablo Francisco Belaunzarán Zamudio ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente, el Dr. Andrew Carr declaró recibir fondos de BMS, Gilead, Novartis and ViiV, y la Dra. Judith Aberg declaró recibir fondos de Gilead, Frontier Technology, ViiV y ser miembro de la junta directiva de Jansen.

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Citar este artículo: Adultos de edad media sanos con virus de inmunodeficiencia humana, un reto que va más allá del uso de terapias antirretrovirales - Medscape - 30 de jul de 2019.