Infecciones respiratorias: en busca del protagonismo perdido de los virus a favor de las bacterias

Carla Nieto Martínez

30 de julio de 2019

MADRID, ESP. Las enfermedades respiratorias implican una inmensa carga sanitaria a nivel mundial, ya que constituyen la patología infecciosa más prevalente. Aunque los virus son sus agentes causales más frecuentes, la realidad demuestra que por razones de distinto tipo, la tendencia se ha focalizado en el diagnóstico de la infección bacteriana.

Lo anterior ha derivado en un sobretratamiento con antibióticos, de ahí la necesidad de "poner en la balanza" el protagonismo de los virus en estos cuadros, y ello pasa por una mayor precisión diagnóstica.

Dra. Marta Álvarez-Argüelles

Este fue el mensaje principal transmitido por la Dra. Marta Álvarez-Argüelles, de la Unidad de Virología del Servicio de Microbiología del Hospital Central de Asturias, en Oviedo, en su ponencia Virus respiratorios de importancia clínica, incluida la gripe: ¿cuánto tenemos que esforzarnos?, durante la primera sesión plenaria del XXIII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, celebrado en Madrid entre el 23 y el 25 de mayo.[1]

"Las infecciones del tracto respiratorio son la enfermedad infecciosa más frecuente (producen hasta 5 millones de muertes al año a nivel mundial), y aunque lo más habitual es que los casos se detecten en los meses de invierno, lo cierto es que aparecen a lo largo de todo el año, produciendo infecciones importantes, tanto de vías bajas como de vías altas, siendo además la causa más frecuente de hospitalización derivada de atención primaria".

"Afectan con más frecuencia a la población infantil (niños menores de 5 años, sobre todo), pero pueden implicar a toda la población. Tienen una morbilidad muy importante, de hecho, 30% - 50% de los casos en los adultos producen absentismo laboral y son la causa de 60% - 80% de las ausencias escolares", explicó la experta.

Sin embargo, y a pesar de que se sabe que los virus son los agentes causales más frecuentes, hasta hace poco no se llevaba a cabo un diagnóstico viral de estas infecciones o, en los casos que se hacía, este era poco sensible. "Esto era debido principalmente a que se trataba de un proceso laborioso que resultaba lento y que impedía el conocimiento de la etiología en profundidad. A ello hay que unir la escasez de antivirales efectivos y el hecho de que había algunos virus a los que en un principio no se les daba la importancia que merecían".

"Todo esto propició que el diagnóstico poco a poco se fuera focalizando en la infección bacteriana, con el consiguiente tratamiento (y sobretratamiento, en muchos casos) con antibióticos, como demuestran los estudios realizados en Europa y que reflejan que más de 50% de los pacientes que acuden a atención primaria lo hace por infecciones de vías respiratorias (catarros, neumonías), lo que en no pocas ocasiones conduce al tratamiento con antibioticoterapia", destacó la especialista.

Influenza… y muchos más

Estos datos coinciden con los resultados de un estudio llevado a cabo en el Hospital Central de Asturias, basado en el análisis de muestras de 389 pacientes (revisando las historias clínicas de 85 de ellos) recabadas en el Servicio de Urgencias durante la temporada gripal. "La tasa de detección viral fue de un 58%, a pesar de lo cual, al 35% se les pautó un tratamiento antibiótico".

La experta destacó cómo hasta hace poco, los virus que se estudiaban clásicamente eran, fundamentalmente, el de la gripe (influenza), debido a su gran morbilidad, el virus sincitial respiratorio (VSR), que produce patología en un grupo importante: el de los niños pequeños.

"Pero no hay que olvidar que hay hasta 200 virus implicados en los procesos respiratorios, y que además un mismo cuadro clínico puede estar producido por distintos virus y un mismo virus es capaz de dar lugar a cuadros clínicos totalmente diferentes, lo que nos lleva a la necesidad de hacer un diagnóstico sindrómico, y no solo dirigido a un virus en concreto", añadió.

En esta línea, poco a poco han ido apareciendo investigaciones que han dado a los virus la relevancia que merecen en los procesos respiratorios, sobre todo los de vías bajas. Así, en un estudio retrospectivo publicado en 2018 y que incluyó a 11 países europeos, se vio que en torno a 50% de las infecciones del tracto inferior estaba producido por virus, mientras que en 10% el agente causal eran las bacterias.[2]

"Lo importante de esta evidencia es que no solo estaba implicado el virus de la gripe, sino que, si en el caso de las infecciones de las vías bajas nos centramos en las neumonías, se observa cómo los virus siguen teniendo una importancia incluso un poco mayor que las bacterias, y que solamente 1 de cada 5 de estos cuadros clínicos tiene una causa bacteriana, lo que pone de manifiesto la necesidad de hacer un uso racional de los antibióticos", señaló la Dra. Álvarez-Argüelles.

Asimismo, insistió en la importancia de tener en cuenta "que los virus respiratorios no solo van a producir cuadros leves, sino que su presencia se ha relacionado con complicaciones cardiacas y se ha comprobado que pueden desempeñar un papel importante en la fibrosis quística, e incluso pueden aparecer en cuadros tan severos como un choque séptico, que en un principio no llevan a pensar en una implicación vírica. De hecho, hay trabajos que apuntan a que los virus están presentes en 37% de los casos en los que hay una sospecha de sepsis".

Ante estas evidencias, conocer la etiología de las infecciones respiratorias lo más rápido posible redundaría en un mejor manejo del paciente, en una mejor utilización de los servicios públicos, y también en un empleo racional de los antibióticos, señaló la experta.

Dr. Ignacio Gadea

Por su parte, el Dr. Ignacio Gadea, jefe del Servicio de Microbiología de la Fundación Jiménez Díaz, de Madrid, comentó a Medscape en Español: "Son muchos los virus causantes de patología respiratoria aguda, que además producen cuadros muy parecidos, indistinguibles clínicamente. Por enumerar los más frecuentes, se trataría de rinovirus, coronavirus, influenza A y B, virus sincitial respiratorio, parainfluenza, metapeneumovirus, adenovirus y enterovirus, entre otros".

Técnicas y criterios diagnósticos virales: los tiempos están cambiando

En cuanto a la forma de llevar a cabo el diagnóstico viral, la Dra. Álvarez-Argüelles destacó el importante cambio que a lo largo de los años se ha producido en este ámbito, lo que se ha traducido en una mayor sensibilidad, rapidez y especificidad, aumentando así tanto el número de pacientes analizados como el de muestras procesadas.

"El auge de la detección y amplificación genómica ofrece la oportunidad de buscar virus que los métodos convencionales no lograban o resultaba tedioso o complicado poner de manifiesto o conseguir su aislamiento, como en los coronavirus o los metapneumovirus. Además, estos métodos permiten detectar patógenos nuevos, como ocurrió en el caso del bocavirus", añadió.

Para la experta, esta detección más precisa tiene el beneficio añadido de mejorar la información que le llega al clínico: "Debemos tener claro que desde el laboratorio hemos de transmitir a los especialistas los datos necesarios para que puedan resolver eficazmente ciertas situaciones con las que se encuentran a diario: dar el alta, determinar el tiempo de ingreso, valorar la necesidad de hacer estudios más especializados, y muy importante, determinar si se trata de una infección vírica o bacteriana y si, por tanto, hay que aislar o no al paciente, administrarle profilaxis o tratamientos antivirales y, sobre todo, si es necesaria la antibioticoterapia".

"En este sentido, hay que tener en cuenta que una vez que el clínico toma la decisión de prescribir antibióticos ante un negativo de gripe, es muy difícil desescalar la pauta".

Estos avances también ponen sobre la mesa los retos a los que se enfrenta actualmente el diagnóstico viral, siendo el principal, según la Dra. Álvarez-Argüelles, la inclusión de nuevos virus: "En el caso de las infecciones respiratorias, es obligado buscar los virus más comunes: gripe, virus sincitial respiratorio, adenovirus, parainfluenzavirus, rhinovirus".

"Pero cada vez es más común incluir también otros patógenos como coronavirus, metapneumovirus y enterovirus. Aun así, el diagnóstico podría estar limitado y ya se empiezan a investigar nuevos virus que expliquen la clínica de pacientes sin un agente causal concreto", puntualizó.

Asimismo, la Dra. Álvarez-Argüelles destacó la necesidad de flexibilidad a la hora de hacer estos diagnósticos, "en el sentido de que tenemos que ser capaces de poder decidir en cada momento qué virus vamos a buscar, dependiendo de la epidemiología local, y también de extender el diagnóstico a toda la población, ya que cualquier grupo de edad está expuesto a infecciones respiratorias virales y cualquier virus, aunque en distinta tasa, puede aparecer en cualquier grupo".

"Todo esto debe compaginarse con la atención y sin abandonar los métodos tradicionales, ya que cada una de las técnicas diagnósticas tiene su valor y sirve para distintas situaciones como, por ejemplo, detectar virus no esperados o hacer estudios de neutralización o de virulencia", señaló.

Preguntado sobre la posibilidad de incluir de forma sistemática en el diagnóstico viral otros virus prevalentes, para el Dr. Gadea, la respuesta a esta cuestión es difícil: "En principio, exceptuando la influenza y el virus sincitial respiratorio, no existe un tratamiento antiviral dirigido a los otros virus responsables de la patología respiratoria aguda y, por tanto, no hay diferencias significativas en el manejo de estos pacientes. Sin embargo, el conocimiento de la etiología vírica concreta de un paciente concreto aporta otros valores que incluyen el pronóstico, la posible evolución clínica y la probabilidad de aparición de determinadas complicaciones".

"Este conocimiento proporciona mucha tranquilidad a los pacientes y familiares, y ofrece información importante al personal facultativo. Por ello, en sentido estricto, no sería necesaria la inclusión de más patógenos en el diagnóstico virológico, pero en sentido laxo, todo conocimiento al respecto debe ser bienvenido", indicó.

EL Dr. Gadea añadió: "Sin embargo, está claro que para determinadas regiones geográficas, en las que existen virus endémicos que requieren de maniobras especiales de tratamiento o de manejo por parte de las autoridades de Salud Pública, estos virus sí deberían estar contenidos en los paneles diagnósticos, algo que no es necesario en el caso de España, pero que podría ser muy importante en Oriente Medio, por ejemplo".

Más hallazgos, nuevas incertidumbres

A pesar de los importantes avances y del cambio de paradigma que se está produciendo en el diagnóstico viral, hay una serie de incertidumbres que se plantea a los especialistas: "Por ejemplo, estamos detectando portadores asintomáticos. Estudios recientes demuestran que la tasa de detección viral en portadores asintomáticos está en torno a 4% - 5%. Otro campo que todavía queda por dilucidar es el significado de las coinfecciones (tanto virales como con bacterias)".

"Se sabe que las coinfecciones virus-bacterias están relacionadas con peor pronóstico, mayor tiempo de hospitalización y mayor tasa de mortalidad. Otro hallazgo reciente es que, tan importantes como las coinfecciones virus-bacterias, son las virus-hongos, no solo las del virus de la gripe A y Aspergillus (la más frecuente), sino que ya empiezan a aparecer evidencias que apuntan a que otros virus, por ejemplo, el rinovirus, con determinados hongos, produce patología con una tasa de mortalidad elevadísima", señaló la Dra. Álvarez-Argüelles.

Otro reto es la interpretación de la circulación de otros virus frecuentes y con importancia clínica. "Para aclarar todas estas dudas y manejar la evolución o respuesta del paciente es necesario buscar marcadores que expliquen las distintas situaciones posibles. Entre los marcadores propuestos está la carga vírica, cuya utilidad sigue siendo controvertida a pesar de que abre muchas posibilidades que aportan importante información tanto al laboratorio como al clínico".

Finalmente, la Dra. Álvarez-Argüelles insistió en la necesidad de reconocer a los virus como patógenos habituales en cuadros graves, de introducir mejoras en el diagnóstico viral (facilidad de obtención de la muestra, diagnóstico sindrómico, flexibilidad de criterios y de técnicas) y, sobre todo, de un conocimiento preciso de los virus circulantes, "ya que eso nos permitirá determinar los subtipos de mayor repercusión clínica e identificar dianas susceptibles de tratamiento y el desarrollo de vacunas específicas o, en su defecto, de fármacos profilácticos, como el caso de los anticuerpos monoclonales frente a la proteína de fusión del virus sincitial respiratorio".

Los doctores Álvarez-Argüelles y Gadea han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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