COMENTARIO

Valoración cardiovascular en el paciente con cáncer

Dr. Juan Antonio Delgado Vázquez; Dr. José Pascual Salas Llamas

Conflictos de interés

30 de julio de 2019

COLABORACIÓN EDITORIAL

Medscape &

El texto ha sido modificado para su mejor comprensión.

Dr. Juan Antonio Delgado Vázquez: ¡Hola! Bienvenidos a Medscape en Español. Soy el doctor Juan Antonio Delgado Vázquez, cirujano oncólogo, desde el Congreso Anual de Cardiología Internacional, CADECI 2019, en Guadalajara, México; el día de hoy nos acompaña el doctor José Pascual Salas Llamas, cardiólogo intervencionista, para discutir sobre la valoración cardiovascular en el paciente con cáncer. Buenas tardes, doctor.

Dr. José Pascual Salas Llamas: Hola, ¿qué tal? Gracias por la entrevista. Iniciemos diciendo que la valoración cardiovascular en el paciente con cáncer es un tema bastante importante y complicado, porque generalmente el oncólogo pide una valoración al paciente, simplemente para saber si requiere o no cirugía. Pero, en su experiencia, ¿qué es lo que más se les complica?

Dr. Juan Antonio Delgado Vázquez: Efectivamente, como usted lo dice, tenemos dos vertientes: la vertiente del tratamiento médico y la del tratamiento quirúrgico. Durante muchos años se realizaba o solicitaba la interconsulta para la valoración y saber efectivamente si se podía operar o no, y cuáles eran los riesgos cardiovasculares.

Sin embargo, hoy en día sabemos que el tratamiento sistémico, no quirúrgico, también tiene la llamada cardiotoxicidad. Entonces, el gran problema es saber prevenir, tratar y ayudar al paciente, que no solo está enfermo por el cáncer, sino por todo este tratamiento que lleva a las consecuencias cardiovasculares.

Dr. José Pascual Salas Llamas: Así es, el problema al que nos enfrentamos actualmente es que el paciente con cáncer está logrando vivir más. Se aumentó la sobrevida, pero paradójicamente, hay pacientes con cáncer que están muriendo antes, y esto no se debe precisamente a complicaciones de la enfermedad, sino a complicaciones cardiovasculares que fueron causadas por el tratamiento oncológico, la quimioterapia.

Entonces, es sumamente importante hacer una buena valoración cardiovascular; esta implica no poner en riesgo al paciente, no decir al oncólogo: “adelante, lo puedes operar”, o contraindicar una cirugía.

La valoración cardiovascular  —antes de ofrecer al paciente alguna terapia quirúrgica o farmacológica—, consiste en estratificarlo frente a factores de riesgo cardiovasculares, saber qué fármaco, qué plan quirúrgico o terapéutico será indicado por el oncólogo clínico, o radiooncólogo, y qué se va a hacer para darle una cardioprotección para los efectos nocivos por la quimioterapia.

Es decir, generalmente las antraciclinas, algunos fármacos, son muy cardiotóxicos. Ante la función ventricular hay que saber cuál es la fracción de eyección, si ya hay disfunción diastólica, alteraciones en el electrocardiograma, arritmias, factores de riesgo genéticos, entre otros. O sea, hay que tener cierta información del paciente para evitar daño, y ayudar al oncólogo a hacer un ecocardiograma antes, durante y después del fin del tratamiento de la quimioterapia. Obviamente, para todo esto hay un protocolo, ya existe la especialidad de cardiooncología.

El Massachusetts General Hospital fue pionero en este aspecto; en el año 2011 se creó esta disciplina. Ya existen clínicas de cardiooncología. O sea que esto no es nada nuevo, ya existe, pero creo que se ha utilizado poco, y el futuro que viene a corto plazo requiere que nos apoyemos más, trabajar en equipo, porque estamos viendo mucha miocardiopatía dilatada y los pacientes mueren de una manera triste, porque al final regresa el cáncer.

Tienen una fragilidad importante y no son candidatos a trasplante. Los mantienes con un dispositivo de asistencia ventricular, no les puedes ofrecer más porque retoña el cáncer. Entonces, creo que no se están haciendo bien las cosas; se tiene que valorar bien a este paciente, y desgraciadamente, en ocasiones la estratificación no es la correcta.

Dr. Juan Antonio Delgado Vázquez: Tiene razón. Haciendo un poco de análisis, en la última década, en México esa famosa valoración del paciente oncológico y riesgos cardiovasculares se enfocaba básicamente al uso de antraciclinas, específicamente en linfoma y cáncer de mama, y por otro lado, la valoración preoperatoria. Sin embargo, sabemos que la cardiotoxicidad no es más esa disminución de la fracción de eyección o la insuficiencia cardiaca como tal, sino que también se puede expresar en otras vertientes, como un descontrol de la hipertensión, ya sea existente o nueva: el problema de la coagulación en el paciente oncológico, el uso frecuente de anticoagulantes, cirugías de urgencia. Entonces, ¿qué considera que haga falta para que este protocolo sea estándar en nuestro medio?

Dr. José Pascual Salas Llamas: Lo que hace falta es seguir las guías, seguir las normas que ya existen. Hablar el mismo lenguaje, para lo cual se necesita trabajar en equipo: oncólogo-cardiólogo. Se necesita eso, estratificar a cada paciente. Si tienes una paciente que se va a operar de cáncer de mama y que ya es hipertensa, primero se debe controlar la hipertensión; hay que ver la obesidad, sus factores de riesgo coronarios, sus factores de riesgo para trombosis. Hay que ver, saliendo de la cirugía inmediatamente antes del alta, si esa paciente es candidata para protección con antiplaquetarios, anticoagulantes. Todo esto es lo que se tiene que ver.

No es que el paciente se vaya, luego se inicie el protocolo, y cuando se tenga una complicación, se llame al cardiólogo.

No solo son antraciclinas, hay muchos fármacos: ciclofosfamida, 5-fluorouracilo. Todos los fármacos tienen cardiotoxicidad, unos por alteraciones del ritmo aumentan el segmento QT largo, otros ocasionan daño vascular desde función endotelial; también están los famosos fármacos oncológicos que inhiben el factor de crecimiento vascular.

Dr. Juan Antonio Delgado Vázquez: Terapia blanco.

Dr. José Pascual Salas Llamas: Terapia blanco, todo esto daña mucho. Por ejemplo, hay fármacos que ocasionan desestabilización de la placa de ateroma; y si se desconocía que un paciente ya tenía una placa de ateroma puede haber lesión coronaria; 40% a 50% hacen placa inestable, se infartan, se trombosan. También hay flujogramas, estratificación de riesgo, pero eso se pierde, no hay seguimiento, no se conoce al paciente, solo se opera.

Lo que vemos es que el oncólogo le quita el tumor al paciente y lo da de alta, indicándole que siga con sus fármacos, pero ya no hay ese feedback de paciente-oncólogo-cardiólogo. Entonces estamos viendo muchas complicaciones cardiovasculares, y creo que eso es importante, porque es un déficit económico, es un gran gasto económico para los seguros, para las instituciones. Y se debe tener un control de estas complicaciones. Al final son complicaciones, porque no sé está haciendo una estratificación correcta del paciente.

Dr. Juan Antonio Delgado Vázquez: Como conclusión, creo que debe estandarizarse la presencia de un médico cardiólogo intervencionista en el team oncológico, para ofrecer mejores resultados. Por último, ¿cuáles son las herramientas que ayudan para una buena valoración cardiológica?

Dr. José Pascual Salas Llamas: Bueno, puede ser un cardiólogo clínico-intervencionista, lo importante es que sea un cardiólogo, y ¡tiene razón!, se trata de trabajar en equipo, en equipo cardio-oncólogo y también con un hematólogo. Es el triángulo: cardiólogo, oncólogo y hematólogo. Respecto a las herramientas, las más importantes son exploración física e historia clínica básica para conocer bien al paciente.

Asimismo, un electrocardiograma es fundamental, y antes de operar un paciente, o si vamos a ofrecer terapia blanco, quimioterapia, radioterapia, se debe hacer un ecocardiograma. Eso es fundamental, es lo primero. También está la prueba de esfuerzo, pero siempre hay que descartar isquemia, ver hipertensión, valorar la función diastólica, la función ventricular, sistólica, diastólica; y es algo sencillo, electrocardiograma, ecocardiograma en reposo y una buena exploración física; con eso podemos iniciar a estratificar al paciente.

Dr. Juan Antonio Delgado Vázquez: Muy bien, agradecemos mucho su intervención, Dr. Salas. Gracias por acompañarnos. Esto fue valoración cardiovascular en el paciente con cáncer, desde CADECI 2019, para Medscape en Español.

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