Trastorno por déficit de atención con hiperactividad en el adulto: los expertos advierten del infradiagnóstico

MADRID, ESP. El trastorno por déficit de atención con hiperactividad en la edad adulta es un problema claramente infradiagnosticado y, en cierta medida, infravalorado a pesar de su estrecha relación con el consumo de sustancias adictivas y con la patología dual, y de las numerosas comorbilidades que conlleva. Estas son algunas conclusiones del III Congreso Mundial y VI Congreso Internacional de Patología Dual, celebrado en Madrid entre el 19 y el 22 de junio.

"El trastorno por déficit de atención con hiperactividad no solo es el trastorno neurobiológico más frecuente en la infancia, sino que además se trata de una alteración crónica del neurodesarrollo, de modo que, tal y como evidencian estudios longitudinales, los síntomas persisten en la edad adulta en al menos dos terceras partes de los pacientes", explicó el Dr. José Martínez Raga, vicepresidente de la Sociedad Española de Patología Dual y jefe de la Sección de Psiquiatría en el Hospital Doctor Peset, en Valencia.

Existen estudios recientes que sugieren que algunos adultos con trastorno por déficit de atención con hiperactividad carecen de antecedentes personales en la infancia. El Dr. Martínez manifestó al respecto que si bien el diagnóstico requiere que alguno de los síntomas esté presente antes de los 12 años de edad, es cierto que en un número significativo de casos estos pueden pasar desapercibidos durante la infancia, incluso en la adolescencia, y no manifestarse hasta la edad adulta, cuando los requerimientos funcionales del sujeto aumentan.

"En muchos casos el debut de los síntomas y sus repercusiones o el deterioro que causan podrían estar separados por muchos años, particularmente en aquellos pacientes con recursos internos de apoyo (por ejemplo, alta inteligencia) o entornos familiares, sociales, académicos o laborales favorables", declaró a Medscape en Español.

Tras la pista de los síntomas latentes

En la misma línea, el Dr. Francisco Javier Quintero, jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Infanta Leonor, en Madrid, España, comentó que es controversial determinar el porcentaje de casos que debutan en la edad adulta: "Si bien algunos equipos investigadores han descrito recientemente el adult onset ADHD, en la mayoría de los casos de personas adultas que consultan por este problema los síntomas estaban más o menos presentes desde hacía mucho tiempo, aunque no siempre eran claramente disfuncionales".^[1]

"Tampoco es sencillo realizar un análisis retrospectivo de estos síntomas, para lo que suele ser necesario un informador externo, habitualmente un familiar cercano. Se calcula que entre 2,5% y 4% de adultos pueden tener trastorno por déficit de atención con hiperactividad".

En cuanto al perfil del adulto que presenta el trastorno, el Dr. Quintero explicó a Medscape en Español que aunque cada paciente es diferente, se mantiene la esencia de los síntomas nucleares de este trastorno, "es decir, inatención, hiperactividad e impulsividad. En el adulto, los síntomas ligados a la hiperactividad tienden a transformarse en una sensación de inquietud interna, que muchas veces se confunde con ansiedad".

"La impulsividad suele ser más verbal que física, y el déficit de atención suele limitarles en la realización de tareas, ya no solo en los estudios, donde el esfuerzo atencional es más fácil de evaluar, sino también en lo laboral o en la organización de su día a día", añadió.

Asimismo, el Dr. Martínez hizo hincapié en la elevada comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos a lo largo de las diferentes etapas de la vida: en la infancia y la adolescencia, los trastornos de conducta, del aprendizaje, de ansiedad y del estado de ánimo, así como el trastorno negativista desafiante, constituyen las comorbilidades psiquiátricas más frecuentes.

"En el adulto, los trastornos comórbidos al trastorno por déficit de atención con hiperactividad son similares a los detectados en niños, además del trastorno bipolar, los trastornos depresivos y los de ansiedad, y se observa mayor prevalencia de los trastornos de personalidad, particularmente el trastorno límite y el trastorno antisocial, y de los trastornos por uso de sustancias. Se estima que al menos 60% a 80% de los pacientes con trastorno por déficit de atención con hiperactividad presentan otro trastorno psiquiátrico comórbido, y que la depresión es de 2 a 3 veces más frecuente en personas con el trastorno.

Asimismo, los trastornos de ansiedad son habituales en estos pacientes, con una prevalencia de 25% a 50%, tanto en niños y adolescentes, como en adultos".

Escasa detección: cuando "los árboles no dejan ver el bosque"

Los expertos señalaron que las evidencias demuestran que el trastorno por déficit de atención con hiperactividad es un problema con escasa detección en el caso de la población adulta, "situación que proviene del desconocimiento que los propios profesionales continúan teniendo sobre la importancia, características, gravedad y tratamiento del trastorno, lo que repercute en un infradiagnóstico y, por consiguiente, en la ausencia de tratamiento o de un tratamiento inadecuado en muchos casos", señaló el Dr. Martínez.

En opinión del Dr. Quintero, las razones implicadas en este infradiagnóstico son varias: "Por un lado, la frecuente comorbilidad que se asocia al trastorno por déficit de atención con hiperactividad, que muchas veces hace que ‘los árboles no dejen ver el bosque’, o dicho de otra manera, nos encontramos con adultos que además del trastorno presentan otros trastornos y solo son tratados de estos últimos".

"Es igualmente relevante la tendencia recurrente a realizar una atribución equivocada de los síntomas nucleares del trastorno por déficit de atención con hiperactividad, pensando que el paciente ‘no quiere’, en lugar de ‘no puede’, así como centrar el origen de los síntomas en factores externos".

En cuanto a las consecuencias inherentes al hecho de que un adulto con este trastorno no sea diagnosticado ni tratado adecuadamente, el Dr. Quintero destacó que el trastorno por déficit de atención con hiperactividad debe entenderse como un factor de riesgo evolutivo, es decir, que la presencia de los síntomas a lo largo de la vida va a interferir en el normal desarrollo del paciente, multiplicando el riesgo de presentar otros problemas, como el fracaso escolar o el consumo de drogas, y también otras comorbilidades psiquiátricas. "Con este desarrollo es fácil comprender cómo el trastorno por déficit de atención con hiperactividad va a ensombrecer la vida de muchos adultos, que llegan a su madurez con una carga muy pesada, llena de problemas que los clínicos habrán de analizar para encontrar el origen de los mismos y la mejor alternativa para resolverlos".

El Dr. Raga resaltó el importante costo personal, familiar y social con el que se asocia el trastorno por déficit de atención con hiperactividad en las diferentes etapas de la vida, así como las repercusiones que puede tener a todos los niveles.

"Por otro lado, como evidencia un amplio estudio de cohortes con más de 32 años de seguimiento, que incluyó a 1’922.248 individuos daneses procedentes del Centro Nacional Danés, entre los cuales habían 31.061 personas con trastorno por déficit de atención con hiperactividad, la presencia de este trastorno se asocia con un mayor riesgo de manera estadísticamente significativa de mortalidad".^[2]

"Según esta investigación, las tasas de mortalidad por cualquier causa se situaban en 5,85 por cada 10.000 personas/año en pacientes con trastorno por déficit de atención con hiperactividad frente a 2,21 en aquellos sin el trastorno. Además, los pacientes diagnosticados y tratados más tardíamente presentaban mayor tasa de mortalidad que quienes habían sido diagnosticados a una edad más temprana, confirmando la importancia de una adecuada detección y un tratamiento temprano. Asimismo, estudios recientes han evidenciado un mayor riesgo de suicidio en pacientes con trastorno por déficit de atención con hiperactividad".

Uso de sustancias y adicción: una relación de doble dirección

En el congreso también se comentaron las evidencias más recientes sobre la asociación entre la manifestación del trastorno por déficit de atención con hiperactividad en la adolescencia o primera juventud y el consumo de drogas. "El uso de sustancias o la adicción en realidad no hace que un adulto desarrolle trastorno por déficit de atención con hiperactividad", puntualizó el Dr. Martínez.

"Los trastornos por uso de sustancias están entre las alteraciones psiquiátricas más frecuentemente asociadas al trastorno por déficit de atención con hiperactividad. La importancia de la patología dual deriva tanto de la consistencia de la asociación entre ambas patologías en los múltiples estudios y en la práctica clínica, como de sus repercusiones sociales y las dificultades clínicas que entraña esta patología dual".

El especialista continuó: "Varios estudios han evidenciado que el trastorno por déficit de atención con hiperactividad es un factor de riesgo independiente para desarrollar trastorno por uso de sustancias, aunque la existencia de un trastorno de conducta en la infancia aumenta el riesgo de desarrollar trastorno por uso de sustancias en personas con trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Se estima que 1 de cada 4 pacientes que acuden a tratamiento por un trastorno adictivo tiene además trastorno por déficit de atención con hiperactividad, y sin embargo, menos de 1% ha sido diagnosticado y recibe un tratamiento adecuado".

El Dr. Martínez afirmó que, en comparación con las personas que presentan únicamente trastorno por uso de sustancias o trastorno por déficit de atención con hiperactividad, los pacientes con patología dual (trastorno por déficit de atención con hiperactividad + trastornos por uso de sustancias) tienen un inicio más temprano en el consumo y en el abuso de sustancias, mayor gravedad y cronicidad, y peor evolución del trastorno adictivo y de las repercusiones funcionales del trastorno por déficit de atención con hiperactividad, así como mayores alteraciones neurológicas y cognitivas, tasas más elevadas de policonsumo y de otros trastornos psiquiátricos asociados.

"Además, en el caso de la cocaína se produce un efecto paradójico: a dosis bajas de consumo, la persona adicta con trastorno por déficit de atención con hiperactividad experimenta frecuentemente el efecto opuesto a la excitación que sienten los consumidores sin el trastorno", destacó.

Esta opinión fue compartida por el Dr. Quintero, que puntualizó que aun cuando la comorbilidad entre trastorno por déficit de atención con hiperactividad y el consumo de sustancias es una de las más relevantes, "no es tanto que un consumo de sustancias pueda desarrollar trastorno por déficit de atención con hiperactividad, como que este trastorno multiplique el riesgo de consumo de sustancias, y que esta comorbilidad multiplique a su vez la complejidad y severidad de los síntomas".

En cuanto a las razones implicadas en esta mayor predisposición de los adultos con trastorno por déficit de atención con hiperactividad a desarrollar conductas adictivas y, por tanto, a padecer patología dual, el Dr. Martínez explicó que el consumo, el abuso y la adicción a la nicotina, el alcohol u otras sustancias, es mayor en estos sujetos, debido a la combinación de diversos factores de riesgo, entre los que se incluyen mecanismos neurobiológicos comunes (alteraciones en la neurobiología del circuito de recompensa, vulnerabilidad genética común), el deterioro en el funcionamiento psicosocial que causan ambos trastornos (rechazo social, problemas en el funcionamiento e interacción psicosocial, familiar, académica y laboral como consecuencia del trastorno por déficit de atención con hiperactividad y que se han identificado como factores de vulnerabilidad para los trastornos por uso de sustancias), la comorbilidad con otros trastornos mentales, la presencia de otros síntomas y rasgos asociados (la coexistencia de un trastorno de conducta, trastorno negativista desafiante, un trastorno antisocial de la personalidad o un trastorno bipolar aumenta la vulnerabilidad), las alteraciones en la función ejecutiva, características del trastorno por déficit de atención con hiperactividad, o la denominada hipótesis de la automedicación (un subgrupo de pacientes con el trastorno consumirían sustancias con el fin de compensar o paliar algunos de sus síntomas o disfunciones).

Abordaje futuro en clave genética

El Dr. Martínez también se refirió a la importancia de tratar cuanto antes a cualquier paciente que presente trastorno por déficit de atención con hiperactividad y un trastorno adictivo asociado: "Diversos estudios recientes evidencian que la mejora del trastorno se acompaña de una mejora del trastorno por uso de cocaína, por lo que retrasar el inicio del tratamiento del trastorno por déficit de atención con hiperactividad hasta que se resuelva el trastorno adictivo es negativo para la evolución global del paciente. Es esencial tratar ambos trastornos de forma integrada y simultánea, siendo necesario recurrir, junto con la medicación necesaria para cada caso, a un abordaje psicológico o psicosocial adecuado".

Otro aspecto analizado durante el congreso se refirió a los prometedores resultados que están arrojando los avances en el campo de la genética. "Se sabe que el trastorno por déficit de atención con hiperactividad es altamente hereditario, y en los últimos años los estudios genéticos han revelado variantes genéticas de riesgo asociadas con este; sin embargo, solo son responsables de una fracción de la heredabilidad total del trastorno".

"Un factor que podría explicar la heredabilidad perdida es que los trastornos por déficit de atención con hiperactividad infantiles y adultos o persistentes podrían ser subtipos genéticamente distintos que, por tanto, deben analizarse por separado. También se piensa que los factores ambientales, que actuarían como mediadores de la expresión de esta vulnerabilidad genética, podrían transmitir su influencia por los mecanismos epigenéticos, que están relativamente poco explorados en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Estos mecanismos también pueden influir en la respuesta de los pacientes con trastorno por déficit de atención con hiperactividad a los fármacos (farmacogenética), una de las áreas de estudio que genera creciente interés", concluyó el Dr. Martínez.

Los doctores Martínez Raga y Quintero han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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Citar este artículo: Trastorno por déficit de atención con hiperactividad en el adulto: los expertos advierten del infradiagnóstico - Medscape - 25 de jul de 2019.